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LEIA SOBRE: Luto
Esse material é parte da dissertação de mestrado "Singularidades do Luto Por Aids em Mulheres - As Viúvas
da Aids"
, apresentada ao Programa de Psicologia Clínica da PUC/SP em outubro de 2000.
Esse material é parte da dissertação de mestrado "Singularidades do Luto Por Aids em Mulheres - As Viúvas
da Aids"
, apresentada ao Programa de Psicologia Clínica da PUC/SP em outubro de 2000.
O processo de luto é uma resposta natural e esperada que se apresenta após uma perda importante, que pode ser decorrente de morte, afastamento, perda de capacidades físicas ou psicológicas, do ambiente conhecido - casa, cidade, país - e, ainda, por experiências que envolvem mudanças e exigem da pessoa uma reorganização interna e externa. Entendemos a intensidade do impacto causado por uma perda, a partir da teoria do apego, tal como estabelecido por Bowlby (1984a, 1984b, 1985). O apego é uma resposta de busca de proximidade e proteção, desencadeada pela necessidade de sobrevivência da espécie: como condição para a vida do bebê, deve haver um adulto para cuidar e responder a ele - em geral a mãe, mas podendo ser o pai, irmãos ou figuras substitutas. Proximidade de contato e especificidade da pessoa - incluindo o reconhecimento e o comportamento diferenciado - são duas condições que fazem parte, necessariamente, do comportamento de apego. A partir dessa interação, em que ambos participam ativamente, estabelece-se um modelo operativo interno que determina o sentimento de segurança e o sentido de valor pessoal do indivíduo. São essas experiências infantis, integradas aos traços individuais de personalidade e ao contexto de vida, que definem um determinado padrão de apego às figuras de ligação ao longo da vida. Esse padrão será o fundamento tanto para os sentimentos de conforto e segurança vividos nas relações posteriores, quanto para as respostas à separação ou perda de uma pessoa querida. Toda ruptura de ligações afetivas importantes promove uma reação de busca, pois rompe também o sentido de continuidade do indivíduo. Essas respostas consistem em recursos para a readaptação a um mundo que muda de significado. O relevante é que o modelo inicial de formação de vínculos oferece a 'base segura' - o ponto de referência estável, a partir do qual é possível experimentar, explorar e viver independentemente, inclusive permitir-se mudanças, sem abalar o conceito de valor pessoal (Bowlby, 1989). Essa base, mesmo sendo atingida por perdas e crises da vida, fornece os recursos com que será vivenciado o processo de desligamento da pessoa perdida. O valor de se conhecer o que é esperado sob essas circunstâncias nos permite identificar aquelas pessoas que podem apresentar respostas diferentes, com peso tanto na saúde física, quanto na saúde mental dos envolvidos. Ao lançarmos luz sobre esse tema, podemos também identificar fatores externos, ambientais, relacionais e profissionais, que participam desse processo. O conhecimento que já existe em torno do processo de luto nos permite antecipar que alguns fatores específicos, ou a soma deles, podem ter uma influência dificultadora na elaboração do luto. Desse modo, podemos ficar atentos para situações em que esses fatores aparecem associados com perdas e mortes e criar algumas formas de intervir no processo de modo antecipado, assim como propor atendimento e assistência profissional nas situações que o exigem. O advento da epidemia de Aids, nos anos 80, mobilizou a comunidade científica internacional e recrudesceu as discussões em torno do tema morte. Trouxe em seu rastro um enorme número de estudos e publicações de todas as áreas, especialmente em ciência básica, imunologia, antropologia, aspectos sociais e psicológicos. Também trouxe a morte para uma população jovem e ativa, que se via longe desse risco, deixando muitas famílias enlutadas em seu rastro. No entanto, até aqui, muito pouco foi produzido em termos de reconhecimento do que significa ser um enlutado, um sobrevivente da epidemia, no Brasil. Nesse estudo estaremos priorizando o luto da mulher, decorrente do diagnóstico e morte do marido por doenças associadas à Aids. Entendemos que a condição legal da união não é tão importante quanto seu sentido afetivo, expresso na decisão de dividir a vida, os compromissos e a construção de uma família. É esse sentido de compartilhamento, confiança e intimidade que determina o valor de vínculo emocional, assim como a dor por sua perda. Para a compreensão do processo de luto conjugal, no contexto da epidemia, vamos abordar cada um dos diferentes aspectos de modo isolado, tendo em mente que é um processo dinâmico, envolvendo as esferas intra-psíquica, relacionamento familiar e social e fatores externos, do ambiental ao político, que influenciam o processo. Assim, na primeira parte, abordaremos luto; na segunda parte, vamos acompanhar o caminho da epidemia de Aids no Brasil e suas influências e, na terceira parte, vamos olhar como esse conjunto de aspectos pode ter um efeito complexo, alterando como um todo a vida das mulheres enlutadas.
Entendemos a intensidade do impacto causado por uma perda, a partir da teoria do apego, tal como estabelecido por Bowlby (1984a, 1984b, 1985). O apego é uma resposta de busca de proximidade e proteção, desencadeada pela necessidade de sobrevivência da espécie: como condição para a vida do bebê, deve haver um adulto para cuidar e responder a ele - em geral a mãe, mas podendo ser o pai, irmãos ou figuras substitutas. Proximidade de contato e especificidade da pessoa - incluindo o reconhecimento e o comportamento diferenciado - são duas condições que fazem parte, necessariamente, do comportamento de apego. A partir dessa interação, em que ambos participam ativamente, estabelece-se um modelo operativo interno que determina o sentimento de segurança e o sentido de valor pessoal do indivíduo.
São essas experiências infantis, integradas aos traços individuais de personalidade e ao contexto de vida, que definem um determinado padrão de apego às figuras de ligação ao longo da vida. Esse padrão será o fundamento tanto para os sentimentos de conforto e segurança vividos nas relações posteriores, quanto para as respostas à separação ou perda de uma pessoa querida. Toda ruptura de ligações afetivas importantes promove uma reação de busca, pois rompe também o sentido de continuidade do indivíduo. Essas respostas consistem em recursos para a readaptação a um mundo que muda de significado.
O relevante é que o modelo inicial de formação de vínculos oferece a 'base segura' - o ponto de referência estável, a partir do qual é possível experimentar, explorar e viver independentemente, inclusive permitir-se mudanças, sem abalar o conceito de valor pessoal (Bowlby, 1989). Essa base, mesmo sendo atingida por perdas e crises da vida, fornece os recursos com que será vivenciado o processo de desligamento da pessoa perdida.
O valor de se conhecer o que é esperado sob essas circunstâncias nos permite identificar aquelas pessoas que podem apresentar respostas diferentes, com peso tanto na saúde física, quanto na saúde mental dos envolvidos. Ao lançarmos luz sobre esse tema, podemos também identificar fatores externos, ambientais, relacionais e profissionais, que participam desse processo.
O conhecimento que já existe em torno do processo de luto nos permite antecipar que alguns fatores específicos, ou a soma deles, podem ter uma influência dificultadora na elaboração do luto. Desse modo, podemos ficar atentos para situações em que esses fatores aparecem associados com perdas e mortes e criar algumas formas de intervir no processo de modo antecipado, assim como propor atendimento e assistência profissional nas situações que o exigem.
O advento da epidemia de Aids, nos anos 80, mobilizou a comunidade científica internacional e recrudesceu as discussões em torno do tema morte. Trouxe em seu rastro um enorme número de estudos e publicações de todas as áreas, especialmente em ciência básica, imunologia, antropologia, aspectos sociais e psicológicos. Também trouxe a morte para uma população jovem e ativa, que se via longe desse risco, deixando muitas famílias enlutadas em seu rastro. No entanto, até aqui, muito pouco foi produzido em termos de reconhecimento do que significa ser um enlutado, um sobrevivente da epidemia, no Brasil.
Nesse estudo estaremos priorizando o luto da mulher, decorrente do diagnóstico e morte do marido por doenças associadas à Aids. Entendemos que a condição legal da união não é tão importante quanto seu sentido afetivo, expresso na decisão de dividir a vida, os compromissos e a construção de uma família. É esse sentido de compartilhamento, confiança e intimidade que determina o valor de vínculo emocional, assim como a dor por sua perda.
Para a compreensão do processo de luto conjugal, no contexto da epidemia, vamos abordar cada um dos diferentes aspectos de modo isolado, tendo em mente que é um processo dinâmico, envolvendo as esferas intra-psíquica, relacionamento familiar e social e fatores externos, do ambiental ao político, que influenciam o processo. Assim, na primeira parte, abordaremos luto; na segunda parte, vamos acompanhar o caminho da epidemia de Aids no Brasil e suas influências e, na terceira parte, vamos olhar como esse conjunto de aspectos pode ter um efeito complexo, alterando como um todo a vida das mulheres enlutadas.
Bowlby (1965) desenvolveu estudos sobre as respostas das crianças frente à separação das mães, para estabelecer o comportamento de apego na primeira infância. Em pesquisas posteriores, identificou as respostas de luto em crianças que viveram a ruptura da relação com as mães, por morte. A partir disso, refere a vivência da ansiedade de separação e o uso de mecanismos de proteção contra o sofrimento pela perda da figura de apego. O comportamento de apego apresenta três características distintas e universais (Bolwby, 1984a): Parkes (1998a) ampliou esse conceito, transpondo a mesma compreensão para adultos que vivem perdas. Grande parte de suas pesquisas desenvolveram-se em torno da viuvez e suas consequências, o que nos fornece elementos importantes. Ele identificou e definiu alguns componentes básicos da reação de luto: Considerando o caráter irreversível da morte e a capacidade do adulto enlutado de reconhecer esse fato, o luto propõe quase que um conflito permanente entre a busca de uma condição anterior - a presença do falecido - e a necessidade de aprender a viver com sua ausência permanente, mesmo contra os desejos mais íntimos. Esse conflito não é de fácil solução e demanda grandes esforços e energias para ser enfrentado. No luto conjugal, esse esforço deve se somar à necessidade de continuar vivendo, de cuidar de filhos, lidar com o círculo familiar mais amplo, lidar com sentimentos de falta, de saudade e responder às demandas práticas da vida. Esse último item, no que tange à Aids, implica o enfrentamento de outras questões: a contaminação da esposa e de algum filho, o grau de informação assimilada ou disponível frente à doença, o preconceito e o estigma associados, as demandas práticas de medicação, cuidados e controles, contar ou não com outras pessoas como apoio. Estaremos abordando esses tópicos em detalhes adiante, a partir da página 71.
busca constante de proximidade com seu objeto de ligação, podendo tolerar afastamentos temporários;
estabelecimento de maior ou menor segurança, segundo o padrão de confiabilidade e previsibilidade do objeto; e
reação de protesto pela separação ou perda e a consequente busca de recuperação da figura de apego.
a necessidade de chorar e buscar: como parte da ansiedade de separação, o indivíduo manifesta a resposta que tem a capacidade de atrair a pessoa desejada para si;
necessidade de inibir ou controlar as manifestações de sofrimento, expressando o conflito entre a necessidade de buscar e simultaneamente conter a expressão de pesar pela falta de resultado na busca;
necessidade de reaprender as concepções básicas sobre o mundo: é preciso mudar hábitos de pensamentos e referenciais que conectam o indivíduo enlutado à pessoa ausente, situação que promove o processo de transição psicossocial necessário.
O comportamento de apego apresenta três características distintas e universais (Bolwby, 1984a):
busca constante de proximidade com seu objeto de ligação, podendo tolerar afastamentos temporários;
estabelecimento de maior ou menor segurança, segundo o padrão de confiabilidade e previsibilidade do objeto; e
reação de protesto pela separação ou perda e a consequente busca de recuperação da figura de apego.
Parkes (1998a) ampliou esse conceito, transpondo a mesma compreensão para adultos que vivem perdas. Grande parte de suas pesquisas desenvolveram-se em torno da viuvez e suas consequências, o que nos fornece elementos importantes. Ele identificou e definiu alguns componentes básicos da reação de luto:
a necessidade de chorar e buscar: como parte da ansiedade de separação, o indivíduo manifesta a resposta que tem a capacidade de atrair a pessoa desejada para si;
necessidade de inibir ou controlar as manifestações de sofrimento, expressando o conflito entre a necessidade de buscar e simultaneamente conter a expressão de pesar pela falta de resultado na busca;
necessidade de reaprender as concepções básicas sobre o mundo: é preciso mudar hábitos de pensamentos e referenciais que conectam o indivíduo enlutado à pessoa ausente, situação que promove o processo de transição psicossocial necessário.
Considerando o caráter irreversível da morte e a capacidade do adulto enlutado de reconhecer esse fato, o luto propõe quase que um conflito permanente entre a busca de uma condição anterior - a presença do falecido - e a necessidade de aprender a viver com sua ausência permanente, mesmo contra os desejos mais íntimos. Esse conflito não é de fácil solução e demanda grandes esforços e energias para ser enfrentado. No luto conjugal, esse esforço deve se somar à necessidade de continuar vivendo, de cuidar de filhos, lidar com o círculo familiar mais amplo, lidar com sentimentos de falta, de saudade e responder às demandas práticas da vida. Esse último item, no que tange à Aids, implica o enfrentamento de outras questões: a contaminação da esposa e de algum filho, o grau de informação assimilada ou disponível frente à doença, o preconceito e o estigma associados, as demandas práticas de medicação, cuidados e controles, contar ou não com outras pessoas como apoio. Estaremos abordando esses tópicos em detalhes adiante, a partir da página 71.
Existem diferentes propostas de compreensão sobre as fases do luto de acordo com diferentes autores.
Bowlby (1985) e Parkes (1998a) são autores que utilizam referenciais teóricos comuns, em uma linha de trabalho complementar, e apresentam uma mesma compreensão sobre o vínculo afetivo e a resposta às perdas, em adultos.
A divisão do luto em fases gerais nos oferece a oportunidade de observar as reações, quando elas aparecem, mas não considera aspectos subjetivos e específicos do processo de adoecimento. Podemos encontrar variações e devemos estar atentos para respostas diferentes das preconizadas, por isso trabalhamos com a idéia de padrões de comportamento. As fases constituem um ponto de partida para entendermos o movimento emocional de confronto com a perda, mas não devemos esperar que se manifestem nessa ordem ou mesmo que todas elas sejam expressas pelos enlutados.
Várias formas de manifestações (fisiológica, comportamental, psicológica, afetiva e social) são identificadas durante o processo de luto, variando em intensidade e duração, podendo aparecer interligadas ou isoladamente, simultânea ou consecutivamente, mas revelam sempre a dificuldade de atravessar esse período. Stroebe, Stroebe e Hansson (1993) apresentam um levantamento das respostas emocionais esperadas no processo normal de enlutamento. Acrescentam que, em casos de luto complicado, esses aspectos podem apresentar-se com intensidade ou duração alteradas, apontando para a impossibilidade de se caminhar dentro do processo esperado e constituindo-se um indicativo da não resolução do luto. Todas essas respostas emocionais podem manifestar-se interligadas a reações de outra natureza, como expressões comportamentais, atitudes para consigo, para com o falecido e com o mundo, dificuldades e limitações cognitivas e mudanças físicas e queixas somáticas: A lista de sintomas e sinais relacionados ao luto pode ser grande e diversificada, o que não representa que todas essas respostas estejam presentes ao longo do processo de luto de uma única pessoa. O que podemos notar é que, entre as pessoas enlutadas, aparecem algumas dessas reações, com intensidade variada, de acordo com diversas circunstâncias, entre elas as características de personalidade e outros fatores de risco, conforme veremos a seguir.
Stroebe, Stroebe e Hansson (1993) apresentam um levantamento das respostas emocionais esperadas no processo normal de enlutamento. Acrescentam que, em casos de luto complicado, esses aspectos podem apresentar-se com intensidade ou duração alteradas, apontando para a impossibilidade de se caminhar dentro do processo esperado e constituindo-se um indicativo da não resolução do luto.
Todas essas respostas emocionais podem manifestar-se interligadas a reações de outra natureza, como expressões comportamentais, atitudes para consigo, para com o falecido e com o mundo, dificuldades e limitações cognitivas e mudanças físicas e queixas somáticas:
A lista de sintomas e sinais relacionados ao luto pode ser grande e diversificada, o que não representa que todas essas respostas estejam presentes ao longo do processo de luto de uma única pessoa. O que podemos notar é que, entre as pessoas enlutadas, aparecem algumas dessas reações, com intensidade variada, de acordo com diversas circunstâncias, entre elas as características de personalidade e outros fatores de risco, conforme veremos a seguir.
Os Fatores de Risco para Luto Complicado
Parkes (1998a) levanta alguns fatores como participantes no processo de luto, enquanto obstaculizadores da elaboração da perda. Sendo cada situação única, diversos elementos podem ter uma participação variável, mas sempre haverá a interação de diferentes forças ao longo do enlutamento. Segundo suas pesquisas, alguns aspectos são importantes preditores para o luto complicado e pessoas que apresentam essas características devem ser acompanhadas e ajudadas a atravessar o processo de luto (Parkes, 1998b). Esses fatores foram organizados por ele, conforme sua influência: no período anterior à morte, no período do adoecimento e morte e aqueles associados aos eventos posteriores à morte.
Em uma revisão sobre o mesmo tema, Bromberg (1994) apresenta uma divisão que se apresenta com outro perfil, mas inclui os mesmos pontos de importância a serem observados no período da perda e do luto, enquanto indicadores de possível luto complicado. Percebemos que muitos desses fatores apontam para a vulnerabilidade da população alvo desse estudo: viúvas jovens. Parkes (1998a) destaca que, entre cônjuges, a viúva tem maior vulnerabilidade que o viúvo. As experiências de perdas consecutivas, morte precoce somada a outras crises da vida, mortes que geram culpa e também o luto não reconhecido são pontos que aparecem quando falamos de Aids. Sabemos que uma parcela do apoio aos doentes de Aids vem dos próprios serviços de atenção à saúde e de ONGs - organizações não-governamentais, que a Aids ainda apresenta um estigma pesado e que situações de exclusão e preconceito ainda existem. Também sabemos que existem muitos estressores secundários à doença. Não temos, porém, informações que nos digam como isso se dá, a partir da experiências das pessoas que passam por essas experiências. Os critérios de avaliação de risco para luto complicado definidos por Walsh e McGoldrick (1991), se considerados no contexto da Aids, podem ser muito úteis para pensarmos sobre as dificuldades e o risco trazido pela doença às esposas: Walsh e McGoldrick (1991) nos permitem olhar em mais detalhes os diversos complicadores que podem estar associados à manifestação de uma doença grave. mas apontam, também, que não existe só o peso da dificuldade, mas que há um caminho para enfrentar o desafio e sair dessa experiência de um modo positivo. Os fatores de risco são estressores que ampliam a vulnerabilidade de uma pessoa ou um sistema familiar, nos momentos de crise ou de adversidade; podem colocar a funcionalidade em cheque. Existem outras influências que ampliam a capacidade positiva de enfrentamento.
Para Bernard (1995) resiliência consiste no conjunto de qualidades que podem promover um processo bem sucedido de adaptação e transformação, apesar das ameaças e abalos que tenham que ser enfrentados, a partir do desenvolvimento de habilidades como competência social, habilidade na solução de problemas, consciência crítica, autonomia, senso de propósito. Nesse sentido recuperamos a participação de cada indivíduo em seu processo de recuperação. A resiliência resulta da interação entre predisposição genética individual - temperamento, traços de personalidade e inteligência - com as habilidades sociais e a auto-estima, ambas moldadas por influências ambientais diversas (The National Advisory Mental Health Council, 1995). Ela depende da presença de fatores protetores presentes na formação da criança, no ambiente familiar e no contexto social e cultural, que permitam o desenvolvimento de estratégias funcionais de enfrentamento dos estressores. Para Bernard (idem) esse fatores protetores se desenvolvem a partir dos relacionamentos que oferecem continência e apoio, de expectativas positivas e elevadas e de oportunidades de participação significativa. A presença de uma pessoa suportiva na infância permite desenvolver vínculos seguros e a crença de que o amor e a aceitação podem ser encontrados. Mesmo quando essa pessoa não seja membro da própria família nuclear, ela pode pertencer à família maior, à escola ou à própria comunidade - entendemos que deverá ser alguém valorizado afetivamente pela criança. É importante que haja um ponto de apoio que propicie continência, respostas e estímulo. Havendo relações seguras e confiantes em que apoiar-se, é possível desenvolver expectativas elevadas, que desenvolvem o sentido de eficácia, autonomia e auto-estima, permitindo uma crença positiva no futuro, com capacidade de reconhecimento das dificuldades, dos riscos e dos limites individuais, permitindo também a busca de ajuda e o compartilhamento de experiências. Daí também podemos entender como se constrói a capacidade compreender e solidarizar-se com o próximo, a partir de uma condição de respeito, evitando a exclusão e a discriminação. (Bernard, 1995) Tanto a vulnerabilidade como a resiliência podem sofrer variações segundo a fase do ciclo de vida, o sexo e o contexto individual e cultural em que se dá o impacto de um estressor. No presente trabalho, queremos olhar as mulheres, vivendo a perda ou ameaça de perda de seus maridos por uma doença grave, o que tem um estigma social importante. Desse modo, temos algumas dessas variáveis pré-definidas: falamos de mulheres e de mulheres jovens em um contexto sujeito a alto grau de discriminação. Sabemos dos desgastes que o luto promove, mas o valor de um vínculo solidamente estabelecido no desenvolvimento individual atua como a base segura, permitindo a superação de uma crise intensa na vida adulta. Essa visão é importante, pois permite-nos olhar as mulheres atingidas, não como vítimas desamparadas, mas como pessoas que têm suas características pessoais, que podem utilizar seus recursos, internos e externos, para recuperar seus padrões de funcionamento após o confronto com as contingências da epidemia. Assim, mesmo quando pontuamos o processo de adoecimento e luto como um intenso abalo na vidas das esposas, podemos esperar que, de algum modo, elas venham a superar essa crise, assim como procurar entender quais os fatores que participam nas situações em que não é possível superar esse desafio.
A resiliência resulta da interação entre predisposição genética individual - temperamento, traços de personalidade e inteligência - com as habilidades sociais e a auto-estima, ambas moldadas por influências ambientais diversas (The National Advisory Mental Health Council, 1995). Ela depende da presença de fatores protetores presentes na formação da criança, no ambiente familiar e no contexto social e cultural, que permitam o desenvolvimento de estratégias funcionais de enfrentamento dos estressores. Para Bernard (idem) esse fatores protetores se desenvolvem a partir dos relacionamentos que oferecem continência e apoio, de expectativas positivas e elevadas e de oportunidades de participação significativa. A presença de uma pessoa suportiva na infância permite desenvolver vínculos seguros e a crença de que o amor e a aceitação podem ser encontrados. Mesmo quando essa pessoa não seja membro da própria família nuclear, ela pode pertencer à família maior, à escola ou à própria comunidade - entendemos que deverá ser alguém valorizado afetivamente pela criança. É importante que haja um ponto de apoio que propicie continência, respostas e estímulo. Havendo relações seguras e confiantes em que apoiar-se, é possível desenvolver expectativas elevadas, que desenvolvem o sentido de eficácia, autonomia e auto-estima, permitindo uma crença positiva no futuro, com capacidade de reconhecimento das dificuldades, dos riscos e dos limites individuais, permitindo também a busca de ajuda e o compartilhamento de experiências. Daí também podemos entender como se constrói a capacidade compreender e solidarizar-se com o próximo, a partir de uma condição de respeito, evitando a exclusão e a discriminação. (Bernard, 1995) Tanto a vulnerabilidade como a resiliência podem sofrer variações segundo a fase do ciclo de vida, o sexo e o contexto individual e cultural em que se dá o impacto de um estressor. No presente trabalho, queremos olhar as mulheres, vivendo a perda ou ameaça de perda de seus maridos por uma doença grave, o que tem um estigma social importante. Desse modo, temos algumas dessas variáveis pré-definidas: falamos de mulheres e de mulheres jovens em um contexto sujeito a alto grau de discriminação. Sabemos dos desgastes que o luto promove, mas o valor de um vínculo solidamente estabelecido no desenvolvimento individual atua como a base segura, permitindo a superação de uma crise intensa na vida adulta. Essa visão é importante, pois permite-nos olhar as mulheres atingidas, não como vítimas desamparadas, mas como pessoas que têm suas características pessoais, que podem utilizar seus recursos, internos e externos, para recuperar seus padrões de funcionamento após o confronto com as contingências da epidemia. Assim, mesmo quando pontuamos o processo de adoecimento e luto como um intenso abalo na vidas das esposas, podemos esperar que, de algum modo, elas venham a superar essa crise, assim como procurar entender quais os fatores que participam nas situações em que não é possível superar esse desafio.
Worden (1993) desenvolve uma proposta de compreensão do luto que estabelece algumas tarefas para considerar o processo como terminado, entendendo, assim, que não haveria bloqueio ou prejuízos futuros para o progresso mental do enlutado. Novamente destacamos que essa divisão deve ser considerada com cuidado, pois não se expressa necessariamente dentro dessa ordem e perfil.
Attig (1996) procura colocar essas mesmas questões, considerando o risco de que essa compartimentalização do processo de luto seja mal compreendida por muitos, especialmente entre os leigos, que tendem a tomar as tarefas e as fases literalmente. Ele destaca que o luto exige um esforço intencional para ser superado, como um processo ativamente vivido pelos enlutados, que apresenta características individuais e circunstâncias únicas. Attig (idem) entende, ainda, que a vivência da perda é uma condição passiva, sobre a qual não temos controle, mas vê o luto como um processo de reaprendizagem ativa sobre o mundo, sobre nós mesmos e nossas relações, incluindo nossa relação com a pessoa falecida. Embora aceite a divisão apresentada por Worden (1993), não a vê como tarefa, mas como facetas do enfrentamento (coping) ativo do luto. A colocação de Attig (idem) sobre a perda como uma experiência passiva pode ser especialmente rica para olharmos a vivência de adoecimento e morte por Aids. Por suas características próprias e por sua imprevisibilidade, ela mobiliza fortes sentimentos de desamparo, impotência e inevitabilidade. Os limites da medicina reforçam esse sentimento de falta de controle. Mas cada pessoa vai utilizar-se de seus próprio recursos, intra e extra-psíquicos, para fazer frente à sua perda, sua dor e seu luto.
O luto é um evento único com múltiplas consequências; há um intenso desgaste ou estresse devido à perda, acompanhado por outros estressores secundários, muitos deles crônicos, aos quais o indivíduo pode adaptar-se após exposição prolongada ou repetida. Muitas pesquisas apontam para queixas físicas e sintomas psicossomáticos; outras discutem o peso do luto sobre a saúde física e outras, ainda, discutem aspectos psiconeuroendócrinos independente da condição de luto (Vasconcelos, 1992) Considerando que o vírus Hiv atua diretamente no sistema imunológico, os efeitos que o sofrimento pelo luto possa trazer ao sistema de defesa do organismo têm um especial valor. Deste modo entendemos que precisamos incluir e destacar essa relação, buscando esclarecer sua correlação. O sistema neuroendócrino é um conjunto de vários sistemas interdependentes, que inclui sistema nervoso central, hipotálamo, hipófise, tireóide, sistema da supra-renal e gônadas; atua por meio de hormônios e catecolaminas, que interagem para cumprir diversas funções. Estudo conduzido por Kin e Jacobs (1993) indica que mudanças neuroendócrinas são respostas adaptativas ao luto, visto como um evento estressante com diversas manifestações fisiológicas. A resposta de estresse depende, não só do estressor em si, mas da relevância psicológica do mesmo, consideradas as diferenças individuais. Outros determinantes da resposta, além da natureza do estressor, são as diferenças de gênero e as variações individuais no funcionamento da personalidade. A resposta endócrina depende do tipo de experiência subjetiva do sujeito. Sabemos que a Aids provoca a vulnerabilidade às doenças oportunistas devido à falha do sistema imune; por outro lado, a condição de desgaste emocional criada por diversos agravantes, anteriores ou simultâneos à perda propriamente dita, pode aumentar ainda mais essa vulnerabilidade. Para Vasconcelos (1992), a ligação dos sistemas nervoso e imunológico tem caráter anatômico e funcional, "os processos psicológicos desencadeiam no sistema límbico os mesmos fenômenos biológicos que os estressores de caráter puramente físicos" (p.100). Assim, nossos pensamentos e o significado que atribuímos às situações têm um efeito sobre o organismo, da mesma forma que as doença infecciosas. Encontramos indicações dessa correlação em trabalho diretamente voltado aos aspectos imunológicos de pacientes Hiv. Lichtenstein (1995) relata pesquisa realizada no Centro para Estudo Biopsicosocial da Aids da Universidade de Miami, acompanhando pessoas em fase de realização de exames anti-Hiv, por 5-10 semanas, antes e depois do resultado do teste. Divididos em dois grupos, grupos controle e grupos de intervenção, foram controladas 24 medidas, entre fatores psicológicos, comportamento sexual e de saúde, inventário de afetos, imunológicos e endocrinológicos, durante intervenções realizadas antes da notificação, imediatamente depois e posteriormente, pelo prazo de um ano. A intervenção consistia em modificação cognitiva e comportamental, por meio do que o autor chama de suporte: o processo de obter ajuda e informação e encontrar espaço para expressar sentimentos. Ele inclui o suporte como uma outra faceta importante que deveria ser considerada como parte do conceito de resistência do indivíduo. Ao falar de resistência, Lichtenstein (idem) refere-se a estudos de Suzanne Kobassa et al. (1983), que utilizou o conceito como resultante da inter-relação de três aspectos: compromisso, controle e desafio. Os resultados da pesquisa de Lichtenstein (1995) mostraram que o grupo de intervenção experimentou menor queda dos parâmetros imunológicos do que o grupo controle e que as medidas de depressão após a notificação foram menos afetadas. Esse dado é importante e valioso, pois aponta o caminho por onde podemos atuar de modo a instrumentalizar recursos pessoais no enfrentamento de crises ao longo da vida. O mesmo autor também conclui que aqueles que adquirem mecanismos de enfrentamento estão mais aptos a lidar com a informação de seu status sorológico, já que podem receber essa informação a partir de um quadro mental diferente, confirmando que seu sistema de crenças tem um peso em sua resistência e em sua saúde. Isso nos revela que este pode ser um processo aprendido e que a ajuda nesses momentos pode ser importante no desenrolar dos processos físicos e psíquicos. Aqui encontramos uma outra relação significativa. Embora por caminhos diferentes, os conceitos incluídos na resistência do indivíduo, podem ser contrapostos e cruzados com os conceitos de desamparo, medo aprendido e isolamento (Parkes, 1993), respostas diretamente associadas ao processo de formação de vínculos e ao modelo de convivência com as figuras de ligação da infância. Estes conceitos são referidos por Parkes (idem) como três dos tipos de vulnerabilidade pessoal que levam ao luto complicado: (1) Desamparo como o sentimento de que não poder influenciar o desenrolar de eventos, que fica além da possibilidade de controle e ação da pessoa. (2) Medo aprendido é o sentimento de que o mundo é um lugar perigoso e de que a pessoa é frágil e incapaz de enfrentá-lo. (3) O isolamento é o distanciamento afetivo das pessoas que formam a rede de relacionamento social. Percebemos que estes conceitos, definidos por diferentes autores, são opostos entre si, mas a conclusão de Lichtenstein (1995) de que compromisso, controle e desafio são características desejáveis e positivas no enfrentamento do diagnóstico Hiv positivo, soma-se às colocações de Parkes (idem) de que desamparo, medo aprendido e isolamento são aspectos que podem influenciar um luto complicado. Novamente somam-se aspectos de vulnerabilidade e resiliência. Esse cruzamento não justifica, talvez, respostas sobre a vulnerabilidade imunológica, mas nos fornece a chave para reconhecermos que as influências familiares na formação do indivíduo, as caraterísticas de personalidade, as crenças e recursos pessoais são elementos que se integram para permitir ao indivíduo meios de enfrentamento nos momentos difíceis da vida. Reconhecemos que a resposta a estressores pode se dar pela via psiconeuroendócrina, formalizando e comprovando, por meio de pesquisas, que separação e luto são estressores que podem influenciar os processos orgânicos, somando seus efeitos ao de outros fatores. Essa compreensão nos permite ter um especial cuidado quando procuramos entender a resposta de luto em pessoas cujo sistema imunológico pode estar comprometido pela atuação de um vírus e nos permite, também, pensar que esses recursos podem ser adquiridos na vida adulta, portanto, devemos criar as condições necessárias para favorecer a aquisição dessa capacidade.
Vamos aqui fazer um recorte para levantar as informações relativas ao luto das esposas que enfrentam a morte de seus maridos, em qualquer etapa do ciclo vital da família. Grande parte das pesquisas sobre esse tema tem sido realizada por meio do contraste com o processo de luto em homens, quando da viuvez. É importante destacar que, embora a viuvez feminina seja mais frequente, a viuvez precoce é considerada pouco frequente e pouco esperada (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993; Walsh e McGoldrick, 1991). Devido a isso a perda e o luto junto a mulheres jovens tem um caráter mais disruptivo - além de também levar a perdas secundárias relevantes, como segurança financeira, status social e rede de apoio primária. Além disso, Parkes (idem) também considera solidão, frustração sexual e a perda de alguém com que dividir responsabilidades, como parte da privação que ocorre associada ao luto. "De uma forma ou de outra, as mulheres sempre saem da experiência de luto com maiores problemas psicológicos do que os homens" (p.152). Na pesquisa desenvolvida por ele, em Harvard, com 49 viúvas e 19 viúvos, as mulheres apresentaram maior sofrimento e seu ajustamento psicológico e social parecia prejudicado em relação ao dos homens, no primeiro ano de luto. É o próprio Parkes (1993) que, referindo-se ao seu estudo, identifica que existe algo sobre os padrões de apego nas mulheres que as torna mais vulneráveis ao luto; ele não sabe se deve atribuir essa observação apenas à cultura inglesa. Isso nos coloca a questão de existirem ou não características culturais específicas que interferem na possibilidade e nos recursos disponíveis para a elaboração do luto pelas viúvas. Podemos encontrar diferenças na formação do vínculo afetivo ligadas às expectativas com relação à questão de gênero. Temos, com certeza, uma forte influência do processo de formação e desenvolvimento de valores em nossas crianças, incutidos e assimilados no contexto familiar. Mas a diferença na definição e expectativa de papéis e no cumprimento dessas normas tem relação com questões históricas e culturais. Acreditamos que esses elementos devem ser considerados para favorecer nossa compreensão. A compreensão sobre o que é ser homem ou ser mulher e das expectativas sobre esses papéis é construída socialmente, por meio de processos históricos e culturais, incluindo em seu bojo as relações de poder, de modo a definir expectativas e valores ao que é esperado dos indivíduos. Essa definição diferencia a idéia de masculinidade e feminilidade da idéia de sexo biológico a que cada indivíduo pertence. A partir dessa visão, entendemos diferentemente sexo como a categoria biológica a que cada pessoa pertence, enquanto gênero implica a abrangência dos papéis sociais organizados pela cultura, de tal maneira que atribuem expectativas e valores à participação social das pessoas de cada sexo (OMS - Organização Mundial da Saúde, Working Group on Gender, 1998). A divisão mais comum entre os gêneros é a de que o homem 'pertence' ao mundo do trabalho e da política, tendo como função o provimento da família, enquanto a mulher 'pertence' ao mundo privado, da casa, das tarefas domésticas e dos cuidados com as crianças, os velhos e os doentes. Assim, homens e mulheres são modelados nos contextos sociais, segundo seu grupo particular e essa modelagem acontece principalmente por meio da família, que transmite esses valores na criação dos filhos. Espera-se que os homens sejam mais aptos a enfrentar riscos, a manifestar agressividade, a liderar grupos, inclusive o familiar. Das mulheres esperam-se respostas mais emocionais, tendência a proteger-se e a serem lideradas. Além das diferenças de papéis e tarefas, essa divisão carrega outros valores e crenças que estabelecem desigualdades marcantes, geralmente colocando o masculino como superior ao feminino. Em saúde, quando abordamos as diferenças entre os sexos, muitas vezes explicamos segundo as características biológicas e deixamos de considerar os valores sociais e culturais e as relações de poder como fatores protetores ou obstaculizadores da saúde (OMS, Working Group on Gender, 1998). A Aids, por envolver os dois aspectos, apresenta uma dificuldade a mais, pois a mulher como cuidadora, deve colocar-se em segundo plano, se ela também necessitar de cuidados. Como a segunda renda da família, ela deve assumir o sustento da casa na impossibilidade do marido desempenhar essa tarefa; ela deve, também, cuidar dos filhos e da casa, por ser esse seu papel. Ela passa a carregar sozinha todas as funções e não encontra espaço para questionar essa condição. Walsh & McGoldrick (1991) concordam que as expectativas, em nossa sociedade, são diferentes para o homem e para a mulher dentro da família e, especialmente frente a uma situação de doença e morte. Mães são especialmente vulneráveis às acusações e à culpa, devido à expectativa colocada sobre seu papel de cuidadora primária e responsável pelo bem-estar de marido, filhos e pais. Por outro lado, as mulheres são socializadas para assumir o maior papel nas tarefas sociais e emocionais do luto na família, que vão do pesar ao cuidado dos doentes terminais e à sobrevivência dos demais membros da família. Filhas e noras carregam essas responsabilidades em suas próprias famílias e também na de seus maridos. Isso ocorre mesmo quando a maior parte das mulheres também tem um trabalho, o que as sobrecarrega ainda mais. Os homens são educados/socializados para se encarregar das tarefas práticas, como providenciar o enterro, cuidar dos arranjos financeiros e dos bens, mas tendem a permanecer emocionalmente mais contidos e fisicamente periféricos após a perda. A negação da morte e as expectativas sociais ajudam a negar as necessidades masculinas de expressão emocional, favorecendo a repressão dos sentimentos e atribui-se a isso o alto índice de stress, doenças e suicídios após a morte da esposa (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993). Não podemos considerar essa divisão de modo estrito; cada vez mais vemos mudanças de atitudes em relação ao que é esperado para cada gênero. Mas reconhecemos que vivemos ainda sob a influência de uma cultura conservadora, que produz resistências antes de assimilar as inovações. Assim, o que é esperado e encontrado na viuvez, sofre diferentes graus de variação e aceitação, segundo cada contexto e cada indivíduo. As diferenças da cultura também se ligam às perdas secundárias e às dificuldades que as mulheres encontram na viuvez, em decorrência do gênero. Sabemos, por meio de pesquisas (Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993), que os sintomas do luto em mulheres têm seu pico nos primeiros dois anos, em contraste com os homens que apresentam resposta de luto mais intensa nos 6 meses seguintes à perda. Os mesmos autores ainda associam a viuvez à deterioração da saúde física e mental e ao aumento de mortalidade tanto por causas naturais como violentas para ambos os sexos. Viúvas apresentam aumento de consultas médicas por sintomas psicológicos, como ansiedade, depressão, insônia, cansaço; há aumento na prescrição de calmantes para viúvas abaixo de 65 anos (Parkes, 1998a). Em pesquisa sobre determinantes do ajustamento em viúvos/as, Stroebe, Stroebe e Hansson (idem) compararam 60 viúvos/as com 60 pessoas casadas e não enlutadas, antes da idade da aposentadoria (30 homens e 30 mulheres em cada grupo) em três momentos diferentes ao longo do tempo. Os resultados mostraram que os enlutados mais jovens tiveram deterioração de saúde mais severa; as mulheres viúvas tiveram maiores resultados em sintomas depressivos e somáticos, nos três períodos; os homens enlutados tiveram um decréscimo no apoio social recebido, o que não aconteceu com as mulheres enlutadas. Também confirmaram outras pesquisas, em que pessoas com maior estabilidade emocional apresentaram menos sintomas depressivos e somáticos durante o luto. Viúvos/as mais velhos se percebem com melhor ajustamento que os mais jovens: sofrem menos depressão; relatam menos sintomas de ansiedade e apresentam melhoras nos níveis de stress ao longo do tempo (Zisook et al., 1993). Isso nos leva a pensar que homens e mulheres mais jovens, ao enviuvar, estão em condição mais delicada para enfrentar o processo de luto. Uma pesquisa inglesa (McGrae e Costa, 1993) com 10 anos de seguimento e amostra de 14.407 pessoas em 1971/75 e 13.380 em 1987 - com idade entre 25 a 74 anos avaliou, entre outros aspectos, a perda de apoio social e emocional e redução de renda entre as pessoas que enviuvaram nesse intervalo de tempo. Os resultados apontam que viúvos de ambos os sexos apresentam menor renda que os casados: 12,2% dos viúvos/as recebiam menos de $3.000,00 libras, enquanto apenas 4,5% dos casados tinham essa renda ( essa era a menor faixa de renda da pesquisa, que variava entre 3 mil e 100 mil libras por ano). Também houve um índice maior para institucionalização entre os que enfrentaram a viuvez: 10,8% dos viúvos/as acima 65 anos viviam em instituições, para apenas 3% dos casados. Depoimentos de viúvas norte-americanas (Ginsburg, 1997) apontam com frequência a questão de como administrar o seguro do marido recebido pela esposa logo após sua morte. Precisaríamos pensar a partir do mesmo padrão de previsão que é apontado, para podermos talvez fazer uma comparação. Em nosso país, devido tanto às questões sociais como as econômicas, não temos o seguro de vida como um hábito, como parece ser o caso naquele país. Esse aspecto nos permite supor que a viúva no Brasil enfrenta com muito mais frequência e intensidade a perda de status social e financeiro no período de luto. Um outro ponto que pode indicar o grau de ajustamento e recuperação do luto é a possibilidade de poder estabelecer um novo relacionamento. Smith, Zick, e Duncan (1991) estudaram esse ponto e encontraram que entre viúvas de meia-idade, negras e com filhos dependentes, há índices menores de recasamento. Como padrão geral, as circunstâncias externas da vida das mulheres têm influência na possibilidade de um novo casamento, variando para diferentes grupos de viúvas. No Brasil não temos pesquisas específicas sobre viuvez mas, pelos dados do IBGE referentes ao Estado de São Paulo de 1994, podemos ter um panorama dos índices de recasamento de viúvos e viúvas: de um total de 191.598 casamentos realizados nesse ano, as viúvas responderam por 1,29% do número total de casamentos; entre os homens, no entanto, os novos casamentos corresponderam a 1,83%, apresentando uma diferença de 40%. Devemos lembrar que esse levantamento contabiliza apenas as uniões legais e não considera os casamentos informais ou união consensual. Ao pensarmos na situação de viuvez, devemos lembrar de diversos aspectos que abordamos ao falar do luto em geral. Alguns pontos são determinantes no processo de luto e sua elaboração. O resultado tanto pode ser a capacidade de enfrentar a vida de uma forma mais positiva e buscar novas relações, como também, se houver excesso de complicadores, pode tornar-se uma experiência de muito sofrimento e comprometer a possibilidade de recuperação do sentido pleno da vida. Algumas das principais questões que se colocam na viuvez, têm uma relação direta com nosso tema e esses podem ser alguns dos complicadores que impedem um processo de luto normal: Vamos discutir alguns desses aspectos associando-os à questão da Aids e ao enfrentamento da perda do marido ou parceiro atingido pela Aids, procurando colocar essa questão mais diretamente no contexto do nosso país e do perfil que a epidemia vem apresentando em nosso estado. Antes de entrar diretamente nos complicadores do luto por Aids, abordaremos a evolução da epidemia e as influências que tem produzido em nosso tecido social, especialmente entre as mulheres.
É importante destacar que, embora a viuvez feminina seja mais frequente, a viuvez precoce é considerada pouco frequente e pouco esperada (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993; Walsh e McGoldrick, 1991). Devido a isso a perda e o luto junto a mulheres jovens tem um caráter mais disruptivo - além de também levar a perdas secundárias relevantes, como segurança financeira, status social e rede de apoio primária. Além disso, Parkes (idem) também considera solidão, frustração sexual e a perda de alguém com que dividir responsabilidades, como parte da privação que ocorre associada ao luto. "De uma forma ou de outra, as mulheres sempre saem da experiência de luto com maiores problemas psicológicos do que os homens" (p.152). Na pesquisa desenvolvida por ele, em Harvard, com 49 viúvas e 19 viúvos, as mulheres apresentaram maior sofrimento e seu ajustamento psicológico e social parecia prejudicado em relação ao dos homens, no primeiro ano de luto. É o próprio Parkes (1993) que, referindo-se ao seu estudo, identifica que existe algo sobre os padrões de apego nas mulheres que as torna mais vulneráveis ao luto; ele não sabe se deve atribuir essa observação apenas à cultura inglesa. Isso nos coloca a questão de existirem ou não características culturais específicas que interferem na possibilidade e nos recursos disponíveis para a elaboração do luto pelas viúvas. Podemos encontrar diferenças na formação do vínculo afetivo ligadas às expectativas com relação à questão de gênero. Temos, com certeza, uma forte influência do processo de formação e desenvolvimento de valores em nossas crianças, incutidos e assimilados no contexto familiar. Mas a diferença na definição e expectativa de papéis e no cumprimento dessas normas tem relação com questões históricas e culturais. Acreditamos que esses elementos devem ser considerados para favorecer nossa compreensão. A compreensão sobre o que é ser homem ou ser mulher e das expectativas sobre esses papéis é construída socialmente, por meio de processos históricos e culturais, incluindo em seu bojo as relações de poder, de modo a definir expectativas e valores ao que é esperado dos indivíduos. Essa definição diferencia a idéia de masculinidade e feminilidade da idéia de sexo biológico a que cada indivíduo pertence. A partir dessa visão, entendemos diferentemente sexo como a categoria biológica a que cada pessoa pertence, enquanto gênero implica a abrangência dos papéis sociais organizados pela cultura, de tal maneira que atribuem expectativas e valores à participação social das pessoas de cada sexo (OMS - Organização Mundial da Saúde, Working Group on Gender, 1998). A divisão mais comum entre os gêneros é a de que o homem 'pertence' ao mundo do trabalho e da política, tendo como função o provimento da família, enquanto a mulher 'pertence' ao mundo privado, da casa, das tarefas domésticas e dos cuidados com as crianças, os velhos e os doentes. Assim, homens e mulheres são modelados nos contextos sociais, segundo seu grupo particular e essa modelagem acontece principalmente por meio da família, que transmite esses valores na criação dos filhos. Espera-se que os homens sejam mais aptos a enfrentar riscos, a manifestar agressividade, a liderar grupos, inclusive o familiar. Das mulheres esperam-se respostas mais emocionais, tendência a proteger-se e a serem lideradas. Além das diferenças de papéis e tarefas, essa divisão carrega outros valores e crenças que estabelecem desigualdades marcantes, geralmente colocando o masculino como superior ao feminino. Em saúde, quando abordamos as diferenças entre os sexos, muitas vezes explicamos segundo as características biológicas e deixamos de considerar os valores sociais e culturais e as relações de poder como fatores protetores ou obstaculizadores da saúde (OMS, Working Group on Gender, 1998). A Aids, por envolver os dois aspectos, apresenta uma dificuldade a mais, pois a mulher como cuidadora, deve colocar-se em segundo plano, se ela também necessitar de cuidados. Como a segunda renda da família, ela deve assumir o sustento da casa na impossibilidade do marido desempenhar essa tarefa; ela deve, também, cuidar dos filhos e da casa, por ser esse seu papel. Ela passa a carregar sozinha todas as funções e não encontra espaço para questionar essa condição. Walsh & McGoldrick (1991) concordam que as expectativas, em nossa sociedade, são diferentes para o homem e para a mulher dentro da família e, especialmente frente a uma situação de doença e morte. Mães são especialmente vulneráveis às acusações e à culpa, devido à expectativa colocada sobre seu papel de cuidadora primária e responsável pelo bem-estar de marido, filhos e pais. Por outro lado, as mulheres são socializadas para assumir o maior papel nas tarefas sociais e emocionais do luto na família, que vão do pesar ao cuidado dos doentes terminais e à sobrevivência dos demais membros da família. Filhas e noras carregam essas responsabilidades em suas próprias famílias e também na de seus maridos. Isso ocorre mesmo quando a maior parte das mulheres também tem um trabalho, o que as sobrecarrega ainda mais. Os homens são educados/socializados para se encarregar das tarefas práticas, como providenciar o enterro, cuidar dos arranjos financeiros e dos bens, mas tendem a permanecer emocionalmente mais contidos e fisicamente periféricos após a perda. A negação da morte e as expectativas sociais ajudam a negar as necessidades masculinas de expressão emocional, favorecendo a repressão dos sentimentos e atribui-se a isso o alto índice de stress, doenças e suicídios após a morte da esposa (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993). Não podemos considerar essa divisão de modo estrito; cada vez mais vemos mudanças de atitudes em relação ao que é esperado para cada gênero. Mas reconhecemos que vivemos ainda sob a influência de uma cultura conservadora, que produz resistências antes de assimilar as inovações. Assim, o que é esperado e encontrado na viuvez, sofre diferentes graus de variação e aceitação, segundo cada contexto e cada indivíduo. As diferenças da cultura também se ligam às perdas secundárias e às dificuldades que as mulheres encontram na viuvez, em decorrência do gênero. Sabemos, por meio de pesquisas (Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993), que os sintomas do luto em mulheres têm seu pico nos primeiros dois anos, em contraste com os homens que apresentam resposta de luto mais intensa nos 6 meses seguintes à perda. Os mesmos autores ainda associam a viuvez à deterioração da saúde física e mental e ao aumento de mortalidade tanto por causas naturais como violentas para ambos os sexos. Viúvas apresentam aumento de consultas médicas por sintomas psicológicos, como ansiedade, depressão, insônia, cansaço; há aumento na prescrição de calmantes para viúvas abaixo de 65 anos (Parkes, 1998a). Em pesquisa sobre determinantes do ajustamento em viúvos/as, Stroebe, Stroebe e Hansson (idem) compararam 60 viúvos/as com 60 pessoas casadas e não enlutadas, antes da idade da aposentadoria (30 homens e 30 mulheres em cada grupo) em três momentos diferentes ao longo do tempo. Os resultados mostraram que os enlutados mais jovens tiveram deterioração de saúde mais severa; as mulheres viúvas tiveram maiores resultados em sintomas depressivos e somáticos, nos três períodos; os homens enlutados tiveram um decréscimo no apoio social recebido, o que não aconteceu com as mulheres enlutadas. Também confirmaram outras pesquisas, em que pessoas com maior estabilidade emocional apresentaram menos sintomas depressivos e somáticos durante o luto. Viúvos/as mais velhos se percebem com melhor ajustamento que os mais jovens: sofrem menos depressão; relatam menos sintomas de ansiedade e apresentam melhoras nos níveis de stress ao longo do tempo (Zisook et al., 1993). Isso nos leva a pensar que homens e mulheres mais jovens, ao enviuvar, estão em condição mais delicada para enfrentar o processo de luto. Uma pesquisa inglesa (McGrae e Costa, 1993) com 10 anos de seguimento e amostra de 14.407 pessoas em 1971/75 e 13.380 em 1987 - com idade entre 25 a 74 anos avaliou, entre outros aspectos, a perda de apoio social e emocional e redução de renda entre as pessoas que enviuvaram nesse intervalo de tempo. Os resultados apontam que viúvos de ambos os sexos apresentam menor renda que os casados: 12,2% dos viúvos/as recebiam menos de $3.000,00 libras, enquanto apenas 4,5% dos casados tinham essa renda ( essa era a menor faixa de renda da pesquisa, que variava entre 3 mil e 100 mil libras por ano). Também houve um índice maior para institucionalização entre os que enfrentaram a viuvez: 10,8% dos viúvos/as acima 65 anos viviam em instituições, para apenas 3% dos casados. Depoimentos de viúvas norte-americanas (Ginsburg, 1997) apontam com frequência a questão de como administrar o seguro do marido recebido pela esposa logo após sua morte. Precisaríamos pensar a partir do mesmo padrão de previsão que é apontado, para podermos talvez fazer uma comparação. Em nosso país, devido tanto às questões sociais como as econômicas, não temos o seguro de vida como um hábito, como parece ser o caso naquele país. Esse aspecto nos permite supor que a viúva no Brasil enfrenta com muito mais frequência e intensidade a perda de status social e financeiro no período de luto. Um outro ponto que pode indicar o grau de ajustamento e recuperação do luto é a possibilidade de poder estabelecer um novo relacionamento. Smith, Zick, e Duncan (1991) estudaram esse ponto e encontraram que entre viúvas de meia-idade, negras e com filhos dependentes, há índices menores de recasamento. Como padrão geral, as circunstâncias externas da vida das mulheres têm influência na possibilidade de um novo casamento, variando para diferentes grupos de viúvas. No Brasil não temos pesquisas específicas sobre viuvez mas, pelos dados do IBGE referentes ao Estado de São Paulo de 1994, podemos ter um panorama dos índices de recasamento de viúvos e viúvas: de um total de 191.598 casamentos realizados nesse ano, as viúvas responderam por 1,29% do número total de casamentos; entre os homens, no entanto, os novos casamentos corresponderam a 1,83%, apresentando uma diferença de 40%. Devemos lembrar que esse levantamento contabiliza apenas as uniões legais e não considera os casamentos informais ou união consensual. Ao pensarmos na situação de viuvez, devemos lembrar de diversos aspectos que abordamos ao falar do luto em geral. Alguns pontos são determinantes no processo de luto e sua elaboração. O resultado tanto pode ser a capacidade de enfrentar a vida de uma forma mais positiva e buscar novas relações, como também, se houver excesso de complicadores, pode tornar-se uma experiência de muito sofrimento e comprometer a possibilidade de recuperação do sentido pleno da vida. Algumas das principais questões que se colocam na viuvez, têm uma relação direta com nosso tema e esses podem ser alguns dos complicadores que impedem um processo de luto normal: Vamos discutir alguns desses aspectos associando-os à questão da Aids e ao enfrentamento da perda do marido ou parceiro atingido pela Aids, procurando colocar essa questão mais diretamente no contexto do nosso país e do perfil que a epidemia vem apresentando em nosso estado. Antes de entrar diretamente nos complicadores do luto por Aids, abordaremos a evolução da epidemia e as influências que tem produzido em nosso tecido social, especialmente entre as mulheres.
Attig, T., 1996, How We Grieve, Relearning the World , Nova York, Oxford University Pres. Black, E I,1994, Os segredos na família e na terapia familiar, Porto Alegre, Artes Médicas. Berthoud, C.M.E.; Bromberg, M.H.P.F.; Coelho, M.R.M, 1998, Ensaios Sobre Formação e Rompimento de Vínculos Afetivos, Taubaté, Cabral Editora Universitária. Bowlby, J., 1965, Child Care and the Growth of Love, Londres, Penguin Books. Bowlby, J., 1984.a, Apego - Apego e Perda, - vol. 1 da trilogia Apego e Perda, São Paulo, Ed., Martins Fontes. Bowlby, J.,1984.b, Separação - Angústia e Raiva, - vol. 2 da trilogia Apego e Perda, São Paulo, Ed., Martins Fontes. Bowlby, J., 1985, Perda - Tristeza e Depressão, - vol. 3 da trilogia Apego e Perda, São Paulo, Ed., Martins Fontes. Bowlby, J., 1989, Uma Base Segura, Porto Alegre, Ed. Artes Médicas. Bowlby, J., 1990, Formação e Rompimento dos Laços Afetivos, São Paulo, Ed. Martins Fontes. Bromberg, M.H.P.F., 1994 - A Psicoterapia em Situações de Perdas e Luto Campinas, Editorial Psy II. Cenervy, C.M.O.- 1994 - A Família como Modelo: Desconstruindo a Patologia, Campinas, Editorial Psy. Dicks, H., 1993 - Tensões Conjugais, Londres, Londres, Karnac Books. Doka, K. J., 1989 - Disenfranchised Grief, Recognizing Hidden Sorrow, Nova York, Lexington Books. Doka, K. J., 1993, Living with Life-Threatening Illness - a Guide for Patients, their families and Caregivers, Nova York, Lexington Books. Dyregrov, A 1991 .- Grief in Children: a Handbook for Adults, Londres, Jessica Kingsley Publisher. Ginsburg, G.D., 1997, Widow to Widow, Tucson, Fisher Books. Goffman, E., 1963 apud Doka, K. J., 1989 - Disenfranchised Grief, Recognizing Hidden Sorrow, Nova York, Lexington Books. Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press. Kin, K. e Jacobs, S., 1993 - Neuroendocrine Changes Following Bereavement - in Strobe, M. S Stroebe, W e Hansson, RO. - Handbook of Bereavement, Londres, Cambridge University Press. Kubler-Ross, E., 1981 - Sobre a Morte e o Morrer , São Paulo, Ed. Martins Fontes. Lapierre, D., 1991 - Muito Além do Amor, Rio de Janeiro, Ed. Salamandra. Laundenslager, M.L.; Bocia, M.L. e Reite, M.L., 1993, Consequências biocomportamentais em primatas não-humanos: diferenças individuais - in Stroebe, M.S.; Stroebe, W Hansson, R.O. - Handbook of Bereavement - Theory, Research and Intervention, Londres, Cambridge University Press. Lichtenstein, B., 1995, Psychoneuroimmunology and HIV - Mind Body Connection & HIV - Disponível: http://www.thebody.com/step/v7n2.html#psycho Lugton, J., 1989, Communicating with Dying People and Their Relatives - Austen Cornish Publishers, Londres. 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O sistema neuroendócrino é um conjunto de vários sistemas interdependentes, que inclui sistema nervoso central, hipotálamo, hipófise, tireóide, sistema da supra-renal e gônadas; atua por meio de hormônios e catecolaminas, que interagem para cumprir diversas funções. Estudo conduzido por Kin e Jacobs (1993) indica que mudanças neuroendócrinas são respostas adaptativas ao luto, visto como um evento estressante com diversas manifestações fisiológicas. A resposta de estresse depende, não só do estressor em si, mas da relevância psicológica do mesmo, consideradas as diferenças individuais. Outros determinantes da resposta, além da natureza do estressor, são as diferenças de gênero e as variações individuais no funcionamento da personalidade. A resposta endócrina depende do tipo de experiência subjetiva do sujeito. Sabemos que a Aids provoca a vulnerabilidade às doenças oportunistas devido à falha do sistema imune; por outro lado, a condição de desgaste emocional criada por diversos agravantes, anteriores ou simultâneos à perda propriamente dita, pode aumentar ainda mais essa vulnerabilidade. Para Vasconcelos (1992), a ligação dos sistemas nervoso e imunológico tem caráter anatômico e funcional, "os processos psicológicos desencadeiam no sistema límbico os mesmos fenômenos biológicos que os estressores de caráter puramente físicos" (p.100). Assim, nossos pensamentos e o significado que atribuímos às situações têm um efeito sobre o organismo, da mesma forma que as doença infecciosas. Encontramos indicações dessa correlação em trabalho diretamente voltado aos aspectos imunológicos de pacientes Hiv. Lichtenstein (1995) relata pesquisa realizada no Centro para Estudo Biopsicosocial da Aids da Universidade de Miami, acompanhando pessoas em fase de realização de exames anti-Hiv, por 5-10 semanas, antes e depois do resultado do teste. Divididos em dois grupos, grupos controle e grupos de intervenção, foram controladas 24 medidas, entre fatores psicológicos, comportamento sexual e de saúde, inventário de afetos, imunológicos e endocrinológicos, durante intervenções realizadas antes da notificação, imediatamente depois e posteriormente, pelo prazo de um ano. A intervenção consistia em modificação cognitiva e comportamental, por meio do que o autor chama de suporte: o processo de obter ajuda e informação e encontrar espaço para expressar sentimentos. Ele inclui o suporte como uma outra faceta importante que deveria ser considerada como parte do conceito de resistência do indivíduo. Ao falar de resistência, Lichtenstein (idem) refere-se a estudos de Suzanne Kobassa et al. (1983), que utilizou o conceito como resultante da inter-relação de três aspectos: compromisso, controle e desafio. Attig (1996) procura colocar essas mesmas questões, considerando o risco de que essa compartimentalização do processo de luto seja mal compreendida por muitos, especialmente entre os leigos, que tendem a tomar as tarefas e as fases literalmente. Ele destaca que o luto exige um esforço intencional para ser superado, como um processo ativamente vivido pelos enlutados, que apresenta características individuais e circunstâncias únicas. Attig (idem) entende, ainda, que a vivência da perda é uma condição passiva, sobre a qual não temos controle, mas vê o luto como um processo de reaprendizagem ativa sobre o mundo, sobre nós mesmos e nossas relações, incluindo nossa relação com a pessoa falecida. Embora aceite a divisão apresentada por Worden (1993), não a vê como tarefa, mas como facetas do enfrentamento (coping) ativo do luto. A colocação de Attig (idem) sobre a perda como uma experiência passiva pode ser especialmente rica para olharmos a vivência de adoecimento e morte por Aids. Por suas características próprias e por sua imprevisibilidade, ela mobiliza fortes sentimentos de desamparo, impotência e inevitabilidade. Os limites da medicina reforçam esse sentimento de falta de controle. Mas cada pessoa vai utilizar-se de seus próprio recursos, intra e extra-psíquicos, para fazer frente à sua perda, sua dor e seu luto.
O luto é um evento único com múltiplas consequências; há um intenso desgaste ou estresse devido à perda, acompanhado por outros estressores secundários, muitos deles crônicos, aos quais o indivíduo pode adaptar-se após exposição prolongada ou repetida. Muitas pesquisas apontam para queixas físicas e sintomas psicossomáticos; outras discutem o peso do luto sobre a saúde física e outras, ainda, discutem aspectos psiconeuroendócrinos independente da condição de luto (Vasconcelos, 1992) Considerando que o vírus Hiv atua diretamente no sistema imunológico, os efeitos que o sofrimento pelo luto possa trazer ao sistema de defesa do organismo têm um especial valor. Deste modo entendemos que precisamos incluir e destacar essa relação, buscando esclarecer sua correlação. O sistema neuroendócrino é um conjunto de vários sistemas interdependentes, que inclui sistema nervoso central, hipotálamo, hipófise, tireóide, sistema da supra-renal e gônadas; atua por meio de hormônios e catecolaminas, que interagem para cumprir diversas funções. Estudo conduzido por Kin e Jacobs (1993) indica que mudanças neuroendócrinas são respostas adaptativas ao luto, visto como um evento estressante com diversas manifestações fisiológicas. A resposta de estresse depende, não só do estressor em si, mas da relevância psicológica do mesmo, consideradas as diferenças individuais. Outros determinantes da resposta, além da natureza do estressor, são as diferenças de gênero e as variações individuais no funcionamento da personalidade. A resposta endócrina depende do tipo de experiência subjetiva do sujeito. Sabemos que a Aids provoca a vulnerabilidade às doenças oportunistas devido à falha do sistema imune; por outro lado, a condição de desgaste emocional criada por diversos agravantes, anteriores ou simultâneos à perda propriamente dita, pode aumentar ainda mais essa vulnerabilidade. Para Vasconcelos (1992), a ligação dos sistemas nervoso e imunológico tem caráter anatômico e funcional, "os processos psicológicos desencadeiam no sistema límbico os mesmos fenômenos biológicos que os estressores de caráter puramente físicos" (p.100). Assim, nossos pensamentos e o significado que atribuímos às situações têm um efeito sobre o organismo, da mesma forma que as doença infecciosas. Encontramos indicações dessa correlação em trabalho diretamente voltado aos aspectos imunológicos de pacientes Hiv. Lichtenstein (1995) relata pesquisa realizada no Centro para Estudo Biopsicosocial da Aids da Universidade de Miami, acompanhando pessoas em fase de realização de exames anti-Hiv, por 5-10 semanas, antes e depois do resultado do teste. Divididos em dois grupos, grupos controle e grupos de intervenção, foram controladas 24 medidas, entre fatores psicológicos, comportamento sexual e de saúde, inventário de afetos, imunológicos e endocrinológicos, durante intervenções realizadas antes da notificação, imediatamente depois e posteriormente, pelo prazo de um ano. A intervenção consistia em modificação cognitiva e comportamental, por meio do que o autor chama de suporte: o processo de obter ajuda e informação e encontrar espaço para expressar sentimentos. Ele inclui o suporte como uma outra faceta importante que deveria ser considerada como parte do conceito de resistência do indivíduo. Ao falar de resistência, Lichtenstein (idem) refere-se a estudos de Suzanne Kobassa et al. (1983), que utilizou o conceito como resultante da inter-relação de três aspectos: compromisso, controle e desafio. Os resultados da pesquisa de Lichtenstein (1995) mostraram que o grupo de intervenção experimentou menor queda dos parâmetros imunológicos do que o grupo controle e que as medidas de depressão após a notificação foram menos afetadas. Esse dado é importante e valioso, pois aponta o caminho por onde podemos atuar de modo a instrumentalizar recursos pessoais no enfrentamento de crises ao longo da vida. O mesmo autor também conclui que aqueles que adquirem mecanismos de enfrentamento estão mais aptos a lidar com a informação de seu status sorológico, já que podem receber essa informação a partir de um quadro mental diferente, confirmando que seu sistema de crenças tem um peso em sua resistência e em sua saúde. Isso nos revela que este pode ser um processo aprendido e que a ajuda nesses momentos pode ser importante no desenrolar dos processos físicos e psíquicos. Aqui encontramos uma outra relação significativa. Embora por caminhos diferentes, os conceitos incluídos na resistência do indivíduo, podem ser contrapostos e cruzados com os conceitos de desamparo, medo aprendido e isolamento (Parkes, 1993), respostas diretamente associadas ao processo de formação de vínculos e ao modelo de convivência com as figuras de ligação da infância. Estes conceitos são referidos por Parkes (idem) como três dos tipos de vulnerabilidade pessoal que levam ao luto complicado: (1) Desamparo como o sentimento de que não poder influenciar o desenrolar de eventos, que fica além da possibilidade de controle e ação da pessoa. (2) Medo aprendido é o sentimento de que o mundo é um lugar perigoso e de que a pessoa é frágil e incapaz de enfrentá-lo. (3) O isolamento é o distanciamento afetivo das pessoas que formam a rede de relacionamento social. Percebemos que estes conceitos, definidos por diferentes autores, são opostos entre si, mas a conclusão de Lichtenstein (1995) de que compromisso, controle e desafio são características desejáveis e positivas no enfrentamento do diagnóstico Hiv positivo, soma-se às colocações de Parkes (idem) de que desamparo, medo aprendido e isolamento são aspectos que podem influenciar um luto complicado. Novamente somam-se aspectos de vulnerabilidade e resiliência. Esse cruzamento não justifica, talvez, respostas sobre a vulnerabilidade imunológica, mas nos fornece a chave para reconhecermos que as influências familiares na formação do indivíduo, as caraterísticas de personalidade, as crenças e recursos pessoais são elementos que se integram para permitir ao indivíduo meios de enfrentamento nos momentos difíceis da vida. Reconhecemos que a resposta a estressores pode se dar pela via psiconeuroendócrina, formalizando e comprovando, por meio de pesquisas, que separação e luto são estressores que podem influenciar os processos orgânicos, somando seus efeitos ao de outros fatores. Essa compreensão nos permite ter um especial cuidado quando procuramos entender a resposta de luto em pessoas cujo sistema imunológico pode estar comprometido pela atuação de um vírus e nos permite, também, pensar que esses recursos podem ser adquiridos na vida adulta, portanto, devemos criar as condições necessárias para favorecer a aquisição dessa capacidade.
Vamos aqui fazer um recorte para levantar as informações relativas ao luto das esposas que enfrentam a morte de seus maridos, em qualquer etapa do ciclo vital da família. Grande parte das pesquisas sobre esse tema tem sido realizada por meio do contraste com o processo de luto em homens, quando da viuvez. É importante destacar que, embora a viuvez feminina seja mais frequente, a viuvez precoce é considerada pouco frequente e pouco esperada (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993; Walsh e McGoldrick, 1991). Devido a isso a perda e o luto junto a mulheres jovens tem um caráter mais disruptivo - além de também levar a perdas secundárias relevantes, como segurança financeira, status social e rede de apoio primária. Além disso, Parkes (idem) também considera solidão, frustração sexual e a perda de alguém com que dividir responsabilidades, como parte da privação que ocorre associada ao luto. "De uma forma ou de outra, as mulheres sempre saem da experiência de luto com maiores problemas psicológicos do que os homens" (p.152). Na pesquisa desenvolvida por ele, em Harvard, com 49 viúvas e 19 viúvos, as mulheres apresentaram maior sofrimento e seu ajustamento psicológico e social parecia prejudicado em relação ao dos homens, no primeiro ano de luto. É o próprio Parkes (1993) que, referindo-se ao seu estudo, identifica que existe algo sobre os padrões de apego nas mulheres que as torna mais vulneráveis ao luto; ele não sabe se deve atribuir essa observação apenas à cultura inglesa. Isso nos coloca a questão de existirem ou não características culturais específicas que interferem na possibilidade e nos recursos disponíveis para a elaboração do luto pelas viúvas. Podemos encontrar diferenças na formação do vínculo afetivo ligadas às expectativas com relação à questão de gênero. Temos, com certeza, uma forte influência do processo de formação e desenvolvimento de valores em nossas crianças, incutidos e assimilados no contexto familiar. Mas a diferença na definição e expectativa de papéis e no cumprimento dessas normas tem relação com questões históricas e culturais. Acreditamos que esses elementos devem ser considerados para favorecer nossa compreensão. A compreensão sobre o que é ser homem ou ser mulher e das expectativas sobre esses papéis é construída socialmente, por meio de processos históricos e culturais, incluindo em seu bojo as relações de poder, de modo a definir expectativas e valores ao que é esperado dos indivíduos. Essa definição diferencia a idéia de masculinidade e feminilidade da idéia de sexo biológico a que cada indivíduo pertence. A partir dessa visão, entendemos diferentemente sexo como a categoria biológica a que cada pessoa pertence, enquanto gênero implica a abrangência dos papéis sociais organizados pela cultura, de tal maneira que atribuem expectativas e valores à participação social das pessoas de cada sexo (OMS - Organização Mundial da Saúde, Working Group on Gender, 1998). A divisão mais comum entre os gêneros é a de que o homem 'pertence' ao mundo do trabalho e da política, tendo como função o provimento da família, enquanto a mulher 'pertence' ao mundo privado, da casa, das tarefas domésticas e dos cuidados com as crianças, os velhos e os doentes. Assim, homens e mulheres são modelados nos contextos sociais, segundo seu grupo particular e essa modelagem acontece principalmente por meio da família, que transmite esses valores na criação dos filhos. Espera-se que os homens sejam mais aptos a enfrentar riscos, a manifestar agressividade, a liderar grupos, inclusive o familiar. Das mulheres esperam-se respostas mais emocionais, tendência a proteger-se e a serem lideradas. Além das diferenças de papéis e tarefas, essa divisão carrega outros valores e crenças que estabelecem desigualdades marcantes, geralmente colocando o masculino como superior ao feminino. Em saúde, quando abordamos as diferenças entre os sexos, muitas vezes explicamos segundo as características biológicas e deixamos de considerar os valores sociais e culturais e as relações de poder como fatores protetores ou obstaculizadores da saúde (OMS, Working Group on Gender, 1998). A Aids, por envolver os dois aspectos, apresenta uma dificuldade a mais, pois a mulher como cuidadora, deve colocar-se em segundo plano, se ela também necessitar de cuidados. Como a segunda renda da família, ela deve assumir o sustento da casa na impossibilidade do marido desempenhar essa tarefa; ela deve, também, cuidar dos filhos e da casa, por ser esse seu papel. Ela passa a carregar sozinha todas as funções e não encontra espaço para questionar essa condição. Walsh & McGoldrick (1991) concordam que as expectativas, em nossa sociedade, são diferentes para o homem e para a mulher dentro da família e, especialmente frente a uma situação de doença e morte. Mães são especialmente vulneráveis às acusações e à culpa, devido à expectativa colocada sobre seu papel de cuidadora primária e responsável pelo bem-estar de marido, filhos e pais. Por outro lado, as mulheres são socializadas para assumir o maior papel nas tarefas sociais e emocionais do luto na família, que vão do pesar ao cuidado dos doentes terminais e à sobrevivência dos demais membros da família. Filhas e noras carregam essas responsabilidades em suas próprias famílias e também na de seus maridos. Isso ocorre mesmo quando a maior parte das mulheres também tem um trabalho, o que as sobrecarrega ainda mais. Os homens são educados/socializados para se encarregar das tarefas práticas, como providenciar o enterro, cuidar dos arranjos financeiros e dos bens, mas tendem a permanecer emocionalmente mais contidos e fisicamente periféricos após a perda. A negação da morte e as expectativas sociais ajudam a negar as necessidades masculinas de expressão emocional, favorecendo a repressão dos sentimentos e atribui-se a isso o alto índice de stress, doenças e suicídios após a morte da esposa (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993). Não podemos considerar essa divisão de modo estrito; cada vez mais vemos mudanças de atitudes em relação ao que é esperado para cada gênero. Mas reconhecemos que vivemos ainda sob a influência de uma cultura conservadora, que produz resistências antes de assimilar as inovações. Assim, o que é esperado e encontrado na viuvez, sofre diferentes graus de variação e aceitação, segundo cada contexto e cada indivíduo. As diferenças da cultura também se ligam às perdas secundárias e às dificuldades que as mulheres encontram na viuvez, em decorrência do gênero. Sabemos, por meio de pesquisas (Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993), que os sintomas do luto em mulheres têm seu pico nos primeiros dois anos, em contraste com os homens que apresentam resposta de luto mais intensa nos 6 meses seguintes à perda. Os mesmos autores ainda associam a viuvez à deterioração da saúde física e mental e ao aumento de mortalidade tanto por causas naturais como violentas para ambos os sexos. Viúvas apresentam aumento de consultas médicas por sintomas psicológicos, como ansiedade, depressão, insônia, cansaço; há aumento na prescrição de calmantes para viúvas abaixo de 65 anos (Parkes, 1998a). Em pesquisa sobre determinantes do ajustamento em viúvos/as, Stroebe, Stroebe e Hansson (idem) compararam 60 viúvos/as com 60 pessoas casadas e não enlutadas, antes da idade da aposentadoria (30 homens e 30 mulheres em cada grupo) em três momentos diferentes ao longo do tempo. Os resultados mostraram que os enlutados mais jovens tiveram deterioração de saúde mais severa; as mulheres viúvas tiveram maiores resultados em sintomas depressivos e somáticos, nos três períodos; os homens enlutados tiveram um decréscimo no apoio social recebido, o que não aconteceu com as mulheres enlutadas. Também confirmaram outras pesquisas, em que pessoas com maior estabilidade emocional apresentaram menos sintomas depressivos e somáticos durante o luto. Viúvos/as mais velhos se percebem com melhor ajustamento que os mais jovens: sofrem menos depressão; relatam menos sintomas de ansiedade e apresentam melhoras nos níveis de stress ao longo do tempo (Zisook et al., 1993). Isso nos leva a pensar que homens e mulheres mais jovens, ao enviuvar, estão em condição mais delicada para enfrentar o processo de luto. Uma pesquisa inglesa (McGrae e Costa, 1993) com 10 anos de seguimento e amostra de 14.407 pessoas em 1971/75 e 13.380 em 1987 - com idade entre 25 a 74 anos avaliou, entre outros aspectos, a perda de apoio social e emocional e redução de renda entre as pessoas que enviuvaram nesse intervalo de tempo. Os resultados apontam que viúvos de ambos os sexos apresentam menor renda que os casados: 12,2% dos viúvos/as recebiam menos de $3.000,00 libras, enquanto apenas 4,5% dos casados tinham essa renda ( essa era a menor faixa de renda da pesquisa, que variava entre 3 mil e 100 mil libras por ano). Também houve um índice maior para institucionalização entre os que enfrentaram a viuvez: 10,8% dos viúvos/as acima 65 anos viviam em instituições, para apenas 3% dos casados. Depoimentos de viúvas norte-americanas (Ginsburg, 1997) apontam com frequência a questão de como administrar o seguro do marido recebido pela esposa logo após sua morte. Precisaríamos pensar a partir do mesmo padrão de previsão que é apontado, para podermos talvez fazer uma comparação. Em nosso país, devido tanto às questões sociais como as econômicas, não temos o seguro de vida como um hábito, como parece ser o caso naquele país. Esse aspecto nos permite supor que a viúva no Brasil enfrenta com muito mais frequência e intensidade a perda de status social e financeiro no período de luto. Um outro ponto que pode indicar o grau de ajustamento e recuperação do luto é a possibilidade de poder estabelecer um novo relacionamento. Smith, Zick, e Duncan (1991) estudaram esse ponto e encontraram que entre viúvas de meia-idade, negras e com filhos dependentes, há índices menores de recasamento. Como padrão geral, as circunstâncias externas da vida das mulheres têm influência na possibilidade de um novo casamento, variando para diferentes grupos de viúvas. No Brasil não temos pesquisas específicas sobre viuvez mas, pelos dados do IBGE referentes ao Estado de São Paulo de 1994, podemos ter um panorama dos índices de recasamento de viúvos e viúvas: de um total de 191.598 casamentos realizados nesse ano, as viúvas responderam por 1,29% do número total de casamentos; entre os homens, no entanto, os novos casamentos corresponderam a 1,83%, apresentando uma diferença de 40%. Devemos lembrar que esse levantamento contabiliza apenas as uniões legais e não considera os casamentos informais ou união consensual. Ao pensarmos na situação de viuvez, devemos lembrar de diversos aspectos que abordamos ao falar do luto em geral. Alguns pontos são determinantes no processo de luto e sua elaboração. O resultado tanto pode ser a capacidade de enfrentar a vida de uma forma mais positiva e buscar novas relações, como também, se houver excesso de complicadores, pode tornar-se uma experiência de muito sofrimento e comprometer a possibilidade de recuperação do sentido pleno da vida. Algumas das principais questões que se colocam na viuvez, têm uma relação direta com nosso tema e esses podem ser alguns dos complicadores que impedem um processo de luto normal: Vamos discutir alguns desses aspectos associando-os à questão da Aids e ao enfrentamento da perda do marido ou parceiro atingido pela Aids, procurando colocar essa questão mais diretamente no contexto do nosso país e do perfil que a epidemia vem apresentando em nosso estado. Antes de entrar diretamente nos complicadores do luto por Aids, abordaremos a evolução da epidemia e as influências que tem produzido em nosso tecido social, especialmente entre as mulheres.
É importante destacar que, embora a viuvez feminina seja mais frequente, a viuvez precoce é considerada pouco frequente e pouco esperada (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993; Walsh e McGoldrick, 1991). Devido a isso a perda e o luto junto a mulheres jovens tem um caráter mais disruptivo - além de também levar a perdas secundárias relevantes, como segurança financeira, status social e rede de apoio primária. Além disso, Parkes (idem) também considera solidão, frustração sexual e a perda de alguém com que dividir responsabilidades, como parte da privação que ocorre associada ao luto. "De uma forma ou de outra, as mulheres sempre saem da experiência de luto com maiores problemas psicológicos do que os homens" (p.152). Na pesquisa desenvolvida por ele, em Harvard, com 49 viúvas e 19 viúvos, as mulheres apresentaram maior sofrimento e seu ajustamento psicológico e social parecia prejudicado em relação ao dos homens, no primeiro ano de luto. É o próprio Parkes (1993) que, referindo-se ao seu estudo, identifica que existe algo sobre os padrões de apego nas mulheres que as torna mais vulneráveis ao luto; ele não sabe se deve atribuir essa observação apenas à cultura inglesa. Isso nos coloca a questão de existirem ou não características culturais específicas que interferem na possibilidade e nos recursos disponíveis para a elaboração do luto pelas viúvas. Podemos encontrar diferenças na formação do vínculo afetivo ligadas às expectativas com relação à questão de gênero. Temos, com certeza, uma forte influência do processo de formação e desenvolvimento de valores em nossas crianças, incutidos e assimilados no contexto familiar. Mas a diferença na definição e expectativa de papéis e no cumprimento dessas normas tem relação com questões históricas e culturais. Acreditamos que esses elementos devem ser considerados para favorecer nossa compreensão. A compreensão sobre o que é ser homem ou ser mulher e das expectativas sobre esses papéis é construída socialmente, por meio de processos históricos e culturais, incluindo em seu bojo as relações de poder, de modo a definir expectativas e valores ao que é esperado dos indivíduos. Essa definição diferencia a idéia de masculinidade e feminilidade da idéia de sexo biológico a que cada indivíduo pertence. A partir dessa visão, entendemos diferentemente sexo como a categoria biológica a que cada pessoa pertence, enquanto gênero implica a abrangência dos papéis sociais organizados pela cultura, de tal maneira que atribuem expectativas e valores à participação social das pessoas de cada sexo (OMS - Organização Mundial da Saúde, Working Group on Gender, 1998). A divisão mais comum entre os gêneros é a de que o homem 'pertence' ao mundo do trabalho e da política, tendo como função o provimento da família, enquanto a mulher 'pertence' ao mundo privado, da casa, das tarefas domésticas e dos cuidados com as crianças, os velhos e os doentes. Assim, homens e mulheres são modelados nos contextos sociais, segundo seu grupo particular e essa modelagem acontece principalmente por meio da família, que transmite esses valores na criação dos filhos. Espera-se que os homens sejam mais aptos a enfrentar riscos, a manifestar agressividade, a liderar grupos, inclusive o familiar. Das mulheres esperam-se respostas mais emocionais, tendência a proteger-se e a serem lideradas. Além das diferenças de papéis e tarefas, essa divisão carrega outros valores e crenças que estabelecem desigualdades marcantes, geralmente colocando o masculino como superior ao feminino. Em saúde, quando abordamos as diferenças entre os sexos, muitas vezes explicamos segundo as características biológicas e deixamos de considerar os valores sociais e culturais e as relações de poder como fatores protetores ou obstaculizadores da saúde (OMS, Working Group on Gender, 1998). A Aids, por envolver os dois aspectos, apresenta uma dificuldade a mais, pois a mulher como cuidadora, deve colocar-se em segundo plano, se ela também necessitar de cuidados. Como a segunda renda da família, ela deve assumir o sustento da casa na impossibilidade do marido desempenhar essa tarefa; ela deve, também, cuidar dos filhos e da casa, por ser esse seu papel. Ela passa a carregar sozinha todas as funções e não encontra espaço para questionar essa condição. Walsh & McGoldrick (1991) concordam que as expectativas, em nossa sociedade, são diferentes para o homem e para a mulher dentro da família e, especialmente frente a uma situação de doença e morte. Mães são especialmente vulneráveis às acusações e à culpa, devido à expectativa colocada sobre seu papel de cuidadora primária e responsável pelo bem-estar de marido, filhos e pais. Por outro lado, as mulheres são socializadas para assumir o maior papel nas tarefas sociais e emocionais do luto na família, que vão do pesar ao cuidado dos doentes terminais e à sobrevivência dos demais membros da família. Filhas e noras carregam essas responsabilidades em suas próprias famílias e também na de seus maridos. Isso ocorre mesmo quando a maior parte das mulheres também tem um trabalho, o que as sobrecarrega ainda mais. Os homens são educados/socializados para se encarregar das tarefas práticas, como providenciar o enterro, cuidar dos arranjos financeiros e dos bens, mas tendem a permanecer emocionalmente mais contidos e fisicamente periféricos após a perda. A negação da morte e as expectativas sociais ajudam a negar as necessidades masculinas de expressão emocional, favorecendo a repressão dos sentimentos e atribui-se a isso o alto índice de stress, doenças e suicídios após a morte da esposa (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993). Não podemos considerar essa divisão de modo estrito; cada vez mais vemos mudanças de atitudes em relação ao que é esperado para cada gênero. Mas reconhecemos que vivemos ainda sob a influência de uma cultura conservadora, que produz resistências antes de assimilar as inovações. Assim, o que é esperado e encontrado na viuvez, sofre diferentes graus de variação e aceitação, segundo cada contexto e cada indivíduo. As diferenças da cultura também se ligam às perdas secundárias e às dificuldades que as mulheres encontram na viuvez, em decorrência do gênero. Sabemos, por meio de pesquisas (Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993), que os sintomas do luto em mulheres têm seu pico nos primeiros dois anos, em contraste com os homens que apresentam resposta de luto mais intensa nos 6 meses seguintes à perda. Os mesmos autores ainda associam a viuvez à deterioração da saúde física e mental e ao aumento de mortalidade tanto por causas naturais como violentas para ambos os sexos. Viúvas apresentam aumento de consultas médicas por sintomas psicológicos, como ansiedade, depressão, insônia, cansaço; há aumento na prescrição de calmantes para viúvas abaixo de 65 anos (Parkes, 1998a). Em pesquisa sobre determinantes do ajustamento em viúvos/as, Stroebe, Stroebe e Hansson (idem) compararam 60 viúvos/as com 60 pessoas casadas e não enlutadas, antes da idade da aposentadoria (30 homens e 30 mulheres em cada grupo) em três momentos diferentes ao longo do tempo. Os resultados mostraram que os enlutados mais jovens tiveram deterioração de saúde mais severa; as mulheres viúvas tiveram maiores resultados em sintomas depressivos e somáticos, nos três períodos; os homens enlutados tiveram um decréscimo no apoio social recebido, o que não aconteceu com as mulheres enlutadas. Também confirmaram outras pesquisas, em que pessoas com maior estabilidade emocional apresentaram menos sintomas depressivos e somáticos durante o luto. Viúvos/as mais velhos se percebem com melhor ajustamento que os mais jovens: sofrem menos depressão; relatam menos sintomas de ansiedade e apresentam melhoras nos níveis de stress ao longo do tempo (Zisook et al., 1993). Isso nos leva a pensar que homens e mulheres mais jovens, ao enviuvar, estão em condição mais delicada para enfrentar o processo de luto. Uma pesquisa inglesa (McGrae e Costa, 1993) com 10 anos de seguimento e amostra de 14.407 pessoas em 1971/75 e 13.380 em 1987 - com idade entre 25 a 74 anos avaliou, entre outros aspectos, a perda de apoio social e emocional e redução de renda entre as pessoas que enviuvaram nesse intervalo de tempo. Os resultados apontam que viúvos de ambos os sexos apresentam menor renda que os casados: 12,2% dos viúvos/as recebiam menos de $3.000,00 libras, enquanto apenas 4,5% dos casados tinham essa renda ( essa era a menor faixa de renda da pesquisa, que variava entre 3 mil e 100 mil libras por ano). Também houve um índice maior para institucionalização entre os que enfrentaram a viuvez: 10,8% dos viúvos/as acima 65 anos viviam em instituições, para apenas 3% dos casados. Depoimentos de viúvas norte-americanas (Ginsburg, 1997) apontam com frequência a questão de como administrar o seguro do marido recebido pela esposa logo após sua morte. Precisaríamos pensar a partir do mesmo padrão de previsão que é apontado, para podermos talvez fazer uma comparação. Em nosso país, devido tanto às questões sociais como as econômicas, não temos o seguro de vida como um hábito, como parece ser o caso naquele país. Esse aspecto nos permite supor que a viúva no Brasil enfrenta com muito mais frequência e intensidade a perda de status social e financeiro no período de luto. Um outro ponto que pode indicar o grau de ajustamento e recuperação do luto é a possibilidade de poder estabelecer um novo relacionamento. Smith, Zick, e Duncan (1991) estudaram esse ponto e encontraram que entre viúvas de meia-idade, negras e com filhos dependentes, há índices menores de recasamento. Como padrão geral, as circunstâncias externas da vida das mulheres têm influência na possibilidade de um novo casamento, variando para diferentes grupos de viúvas. No Brasil não temos pesquisas específicas sobre viuvez mas, pelos dados do IBGE referentes ao Estado de São Paulo de 1994, podemos ter um panorama dos índices de recasamento de viúvos e viúvas: de um total de 191.598 casamentos realizados nesse ano, as viúvas responderam por 1,29% do número total de casamentos; entre os homens, no entanto, os novos casamentos corresponderam a 1,83%, apresentando uma diferença de 40%. Devemos lembrar que esse levantamento contabiliza apenas as uniões legais e não considera os casamentos informais ou união consensual. Ao pensarmos na situação de viuvez, devemos lembrar de diversos aspectos que abordamos ao falar do luto em geral. Alguns pontos são determinantes no processo de luto e sua elaboração. O resultado tanto pode ser a capacidade de enfrentar a vida de uma forma mais positiva e buscar novas relações, como também, se houver excesso de complicadores, pode tornar-se uma experiência de muito sofrimento e comprometer a possibilidade de recuperação do sentido pleno da vida. Algumas das principais questões que se colocam na viuvez, têm uma relação direta com nosso tema e esses podem ser alguns dos complicadores que impedem um processo de luto normal: Vamos discutir alguns desses aspectos associando-os à questão da Aids e ao enfrentamento da perda do marido ou parceiro atingido pela Aids, procurando colocar essa questão mais diretamente no contexto do nosso país e do perfil que a epidemia vem apresentando em nosso estado. Antes de entrar diretamente nos complicadores do luto por Aids, abordaremos a evolução da epidemia e as influências que tem produzido em nosso tecido social, especialmente entre as mulheres.
Attig, T., 1996, How We Grieve, Relearning the World , Nova York, Oxford University Pres. Black, E I,1994, Os segredos na família e na terapia familiar, Porto Alegre, Artes Médicas. Berthoud, C.M.E.; Bromberg, M.H.P.F.; Coelho, M.R.M, 1998, Ensaios Sobre Formação e Rompimento de Vínculos Afetivos, Taubaté, Cabral Editora Universitária. Bowlby, J., 1965, Child Care and the Growth of Love, Londres, Penguin Books. Bowlby, J., 1984.a, Apego - Apego e Perda, - vol. 1 da trilogia Apego e Perda, São Paulo, Ed., Martins Fontes. Bowlby, J.,1984.b, Separação - Angústia e Raiva, - vol. 2 da trilogia Apego e Perda, São Paulo, Ed., Martins Fontes. Bowlby, J., 1985, Perda - Tristeza e Depressão, - vol. 3 da trilogia Apego e Perda, São Paulo, Ed., Martins Fontes. Bowlby, J., 1989, Uma Base Segura, Porto Alegre, Ed. Artes Médicas. Bowlby, J., 1990, Formação e Rompimento dos Laços Afetivos, São Paulo, Ed. Martins Fontes. Bromberg, M.H.P.F., 1994 - A Psicoterapia em Situações de Perdas e Luto Campinas, Editorial Psy II. Cenervy, C.M.O.- 1994 - A Família como Modelo: Desconstruindo a Patologia, Campinas, Editorial Psy. Dicks, H., 1993 - Tensões Conjugais, Londres, Londres, Karnac Books. Doka, K. J., 1989 - Disenfranchised Grief, Recognizing Hidden Sorrow, Nova York, Lexington Books. Doka, K. J., 1993, Living with Life-Threatening Illness - a Guide for Patients, their families and Caregivers, Nova York, Lexington Books. Dyregrov, A 1991 .- Grief in Children: a Handbook for Adults, Londres, Jessica Kingsley Publisher. Ginsburg, G.D., 1997, Widow to Widow, Tucson, Fisher Books. Goffman, E., 1963 apud Doka, K. J., 1989 - Disenfranchised Grief, Recognizing Hidden Sorrow, Nova York, Lexington Books. Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press. Kin, K. e Jacobs, S., 1993 - Neuroendocrine Changes Following Bereavement - in Strobe, M. S Stroebe, W e Hansson, RO. - Handbook of Bereavement, Londres, Cambridge University Press. Kubler-Ross, E., 1981 - Sobre a Morte e o Morrer , São Paulo, Ed. Martins Fontes. Lapierre, D., 1991 - Muito Além do Amor, Rio de Janeiro, Ed. Salamandra. Laundenslager, M.L.; Bocia, M.L. e Reite, M.L., 1993, Consequências biocomportamentais em primatas não-humanos: diferenças individuais - in Stroebe, M.S.; Stroebe, W Hansson, R.O. - Handbook of Bereavement - Theory, Research and Intervention, Londres, Cambridge University Press. Lichtenstein, B., 1995, Psychoneuroimmunology and HIV - Mind Body Connection & HIV - Disponível: http://www.thebody.com/step/v7n2.html#psycho Lugton, J., 1989, Communicating with Dying People and Their Relatives - Austen Cornish Publishers, Londres. 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Parkes, C.M., 1993 - Attachment Bonding and Psychiatric Problems after Bereavement in Adult Life, in Marris,P; Stevenson-Hinde, J. e Parkes, C.M. - Attachment across the Life Cycle, Londres, Tavistock/Routledge, Parkes, C.M. 1998.a, Luto, Estudos sobre a Perda na Vida Adulta, São Paulo, Summus Editorial. Parkes, C.M., 1998.b, III Jornada de Estudos sobre o Luto - comunicação pessoal Patterson, I., 1996, Participation in leisure activities by older adults after a stressful life event: the loss of a spouse, International Journal of Aging Human Development, 42(2): 123-42 Pincus, L., 1974, A Família e a Morte: Como Enfrentar o Luto, São Paulo, Ed. Paz e Terra. Schaffer e Emerson, 1964, apud Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press. Smith, K.R., Zick, C.D., Duncan G.J., 1991, Remarriage patterns among recent widows and widowers, Demography, Aug; 28(3): 361-74. 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Berthoud, C.M.E.; Bromberg, M.H.P.F.; Coelho, M.R.M, 1998, Ensaios Sobre Formação e Rompimento de Vínculos Afetivos, Taubaté, Cabral Editora Universitária. Bowlby, J., 1965, Child Care and the Growth of Love, Londres, Penguin Books. Bowlby, J., 1984.a, Apego - Apego e Perda, - vol. 1 da trilogia Apego e Perda, São Paulo, Ed., Martins Fontes. Bowlby, J.,1984.b, Separação - Angústia e Raiva, - vol. 2 da trilogia Apego e Perda, São Paulo, Ed., Martins Fontes. Bowlby, J., 1985, Perda - Tristeza e Depressão, - vol. 3 da trilogia Apego e Perda, São Paulo, Ed., Martins Fontes. Bowlby, J., 1989, Uma Base Segura, Porto Alegre, Ed. Artes Médicas. Bowlby, J., 1990, Formação e Rompimento dos Laços Afetivos, São Paulo, Ed. Martins Fontes. Bromberg, M.H.P.F., 1994 - A Psicoterapia em Situações de Perdas e Luto Campinas, Editorial Psy II. Cenervy, C.M.O.- 1994 - A Família como Modelo: Desconstruindo a Patologia, Campinas, Editorial Psy. Dicks, H., 1993 - Tensões Conjugais, Londres, Londres, Karnac Books. Doka, K. J., 1989 - Disenfranchised Grief, Recognizing Hidden Sorrow, Nova York, Lexington Books. Doka, K. J., 1993, Living with Life-Threatening Illness - a Guide for Patients, their families and Caregivers, Nova York, Lexington Books. Dyregrov, A 1991 .- Grief in Children: a Handbook for Adults, Londres, Jessica Kingsley Publisher. Ginsburg, G.D., 1997, Widow to Widow, Tucson, Fisher Books. Goffman, E., 1963 apud Doka, K. J., 1989 - Disenfranchised Grief, Recognizing Hidden Sorrow, Nova York, Lexington Books. Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press. Kin, K. e Jacobs, S., 1993 - Neuroendocrine Changes Following Bereavement - in Strobe, M. S Stroebe, W e Hansson, RO. - Handbook of Bereavement, Londres, Cambridge University Press. Kubler-Ross, E., 1981 - Sobre a Morte e o Morrer , São Paulo, Ed. Martins Fontes. Lapierre, D., 1991 - Muito Além do Amor, Rio de Janeiro, Ed. Salamandra. Laundenslager, M.L.; Bocia, M.L. e Reite, M.L., 1993, Consequências biocomportamentais em primatas não-humanos: diferenças individuais - in Stroebe, M.S.; Stroebe, W Hansson, R.O. - Handbook of Bereavement - Theory, Research and Intervention, Londres, Cambridge University Press. Lichtenstein, B., 1995, Psychoneuroimmunology and HIV - Mind Body Connection & HIV - Disponível: http://www.thebody.com/step/v7n2.html#psycho Lugton, J., 1989, Communicating with Dying People and Their Relatives - Austen Cornish Publishers, Londres. McGrae, R.R. e Costa, P.T., 1993, Psychological Resilience among Widowed Men and Women: a 10-year Follow-up of a National Sample, in Stroebe, W.; Stroebe, M.S. e Hanson, R.O, Handbook of Bereavement, Theory, Research and Intervention, Nova York, Cambridge University Press. Maddison e Viola, 1968, in Bromberg, M.H.P.F., 1994, A Psicoterapia em Situações de Perdas e Luto, Campinas, Editorial Psy II. Maddison e Walker, 1976, apud Bromberg, M.H.P.F., 1994, A Psicoterapia em Situações de Perdas e Luto, Campinas, Editorial Psy II. Main, M., 1991, apud Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press. Marris, P., 1993 - Loss and Change, Londres, Routledge. Parkes, C.M., 1993 - Attachment Bonding and Psychiatric Problems after Bereavement in Adult Life, in Marris,P; Stevenson-Hinde, J. e Parkes, C.M. - Attachment across the Life Cycle, Londres, Tavistock/Routledge, Parkes, C.M. 1998.a, Luto, Estudos sobre a Perda na Vida Adulta, São Paulo, Summus Editorial. Parkes, C.M., 1998.b, III Jornada de Estudos sobre o Luto - comunicação pessoal Patterson, I., 1996, Participation in leisure activities by older adults after a stressful life event: the loss of a spouse, International Journal of Aging Human Development, 42(2): 123-42 Pincus, L., 1974, A Família e a Morte: Como Enfrentar o Luto, São Paulo, Ed. Paz e Terra. Schaffer e Emerson, 1964, apud Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press. Smith, K.R., Zick, C.D., Duncan G.J., 1991, Remarriage patterns among recent widows and widowers, Demography, Aug; 28(3): 361-74. Stroebe, W. e Stroebe, M.S., 1987, Bereavement and Health, Cambridge, Cambridge University Press. Stroebe, W.; Stroebe, M.S. e Hanson, R.O, 1993, Handbook of Bereavement, Theory, Research and Intervention, Nova York, Cambridge University Press. Walsh, F. e McGoldrick, M., 1991, Living Beyond Loss: Death in the Family, Nova York, W. Norton & Co. Weiss, R., 1993, The Attachment Bond in Childhood and Adulhood, in Parkes, C.M., Stevenson-Hinde, J., e Marris, P., Attachment Across Life Cycle, Londres e Nova York, Routledge. Winnicott, D.W., 1987, Privação e Delinquência, São Paulo, Ed. Martins Fontes. Winnicott, D.W.,1990, O Gesto Espontâneo, São Paulo, Ed. Martins Fontes. Worden, J. W., 1993, Grief counseling and Psychotherapy, a Handbook for Mental Health Practitioner, Londres, Routledge. Considerando que o vírus Hiv atua diretamente no sistema imunológico, os efeitos que o sofrimento pelo luto possa trazer ao sistema de defesa do organismo têm um especial valor. Deste modo entendemos que precisamos incluir e destacar essa relação, buscando esclarecer sua correlação. O sistema neuroendócrino é um conjunto de vários sistemas interdependentes, que inclui sistema nervoso central, hipotálamo, hipófise, tireóide, sistema da supra-renal e gônadas; atua por meio de hormônios e catecolaminas, que interagem para cumprir diversas funções. Estudo conduzido por Kin e Jacobs (1993) indica que mudanças neuroendócrinas são respostas adaptativas ao luto, visto como um evento estressante com diversas manifestações fisiológicas. A resposta de estresse depende, não só do estressor em si, mas da relevância psicológica do mesmo, consideradas as diferenças individuais. Outros determinantes da resposta, além da natureza do estressor, são as diferenças de gênero e as variações individuais no funcionamento da personalidade. A resposta endócrina depende do tipo de experiência subjetiva do sujeito. Sabemos que a Aids provoca a vulnerabilidade às doenças oportunistas devido à falha do sistema imune; por outro lado, a condição de desgaste emocional criada por diversos agravantes, anteriores ou simultâneos à perda propriamente dita, pode aumentar ainda mais essa vulnerabilidade. Para Vasconcelos (1992), a ligação dos sistemas nervoso e imunológico tem caráter anatômico e funcional, "os processos psicológicos desencadeiam no sistema límbico os mesmos fenômenos biológicos que os estressores de caráter puramente físicos" (p.100). Assim, nossos pensamentos e o significado que atribuímos às situações têm um efeito sobre o organismo, da mesma forma que as doença infecciosas. Encontramos indicações dessa correlação em trabalho diretamente voltado aos aspectos imunológicos de pacientes Hiv. Lichtenstein (1995) relata pesquisa realizada no Centro para Estudo Biopsicosocial da Aids da Universidade de Miami, acompanhando pessoas em fase de realização de exames anti-Hiv, por 5-10 semanas, antes e depois do resultado do teste. Divididos em dois grupos, grupos controle e grupos de intervenção, foram controladas 24 medidas, entre fatores psicológicos, comportamento sexual e de saúde, inventário de afetos, imunológicos e endocrinológicos, durante intervenções realizadas antes da notificação, imediatamente depois e posteriormente, pelo prazo de um ano. A intervenção consistia em modificação cognitiva e comportamental, por meio do que o autor chama de suporte: o processo de obter ajuda e informação e encontrar espaço para expressar sentimentos. Ele inclui o suporte como uma outra faceta importante que deveria ser considerada como parte do conceito de resistência do indivíduo. Ao falar de resistência, Lichtenstein (idem) refere-se a estudos de Suzanne Kobassa et al. (1983), que utilizou o conceito como resultante da inter-relação de três aspectos: compromisso, controle e desafio. B) Simultâneos:
C) Posteriores:
Ainsworth, M., 1962/1963/1964/1967 apud Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press.
Ainsworth, M., 1962/1963/1964/1967 apud Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press.
Ainsworth, M., 1962/1963/1964/1967 apud Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press.
Ainsworth, M., 1962/1963/1964/1967 apud Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press.
Em uma revisão sobre o mesmo tema, Bromberg (1994) apresenta uma divisão que se apresenta com outro perfil, mas inclui os mesmos pontos de importância a serem observados no período da perda e do luto, enquanto indicadores de possível luto complicado.
Percebemos que muitos desses fatores apontam para a vulnerabilidade da população alvo desse estudo: viúvas jovens.
Parkes (1998a) destaca que, entre cônjuges, a viúva tem maior vulnerabilidade que o viúvo. As experiências de perdas consecutivas, morte precoce somada a outras crises da vida, mortes que geram culpa e também o luto não reconhecido são pontos que aparecem quando falamos de Aids. Sabemos que uma parcela do apoio aos doentes de Aids vem dos próprios serviços de atenção à saúde e de ONGs - organizações não-governamentais, que a Aids ainda apresenta um estigma pesado e que situações de exclusão e preconceito ainda existem. Também sabemos que existem muitos estressores secundários à doença. Não temos, porém, informações que nos digam como isso se dá, a partir da experiências das pessoas que passam por essas experiências.
Os critérios de avaliação de risco para luto complicado definidos por Walsh e McGoldrick (1991), se considerados no contexto da Aids, podem ser muito úteis para pensarmos sobre as dificuldades e o risco trazido pela doença às esposas:
Walsh e McGoldrick (1991) nos permitem olhar em mais detalhes os diversos complicadores que podem estar associados à manifestação de uma doença grave. mas apontam, também, que não existe só o peso da dificuldade, mas que há um caminho para enfrentar o desafio e sair dessa experiência de um modo positivo.
Os fatores de risco são estressores que ampliam a vulnerabilidade de uma pessoa ou um sistema familiar, nos momentos de crise ou de adversidade; podem colocar a funcionalidade em cheque. Existem outras influências que ampliam a capacidade positiva de enfrentamento.
Para Bernard (1995) resiliência consiste no conjunto de qualidades que podem promover um processo bem sucedido de adaptação e transformação, apesar das ameaças e abalos que tenham que ser enfrentados, a partir do desenvolvimento de habilidades como competência social, habilidade na solução de problemas, consciência crítica, autonomia, senso de propósito. Nesse sentido recuperamos a participação de cada indivíduo em seu processo de recuperação. A resiliência resulta da interação entre predisposição genética individual - temperamento, traços de personalidade e inteligência - com as habilidades sociais e a auto-estima, ambas moldadas por influências ambientais diversas (The National Advisory Mental Health Council, 1995). Ela depende da presença de fatores protetores presentes na formação da criança, no ambiente familiar e no contexto social e cultural, que permitam o desenvolvimento de estratégias funcionais de enfrentamento dos estressores. Para Bernard (idem) esse fatores protetores se desenvolvem a partir dos relacionamentos que oferecem continência e apoio, de expectativas positivas e elevadas e de oportunidades de participação significativa. A presença de uma pessoa suportiva na infância permite desenvolver vínculos seguros e a crença de que o amor e a aceitação podem ser encontrados. Mesmo quando essa pessoa não seja membro da própria família nuclear, ela pode pertencer à família maior, à escola ou à própria comunidade - entendemos que deverá ser alguém valorizado afetivamente pela criança. É importante que haja um ponto de apoio que propicie continência, respostas e estímulo. Havendo relações seguras e confiantes em que apoiar-se, é possível desenvolver expectativas elevadas, que desenvolvem o sentido de eficácia, autonomia e auto-estima, permitindo uma crença positiva no futuro, com capacidade de reconhecimento das dificuldades, dos riscos e dos limites individuais, permitindo também a busca de ajuda e o compartilhamento de experiências. Daí também podemos entender como se constrói a capacidade compreender e solidarizar-se com o próximo, a partir de uma condição de respeito, evitando a exclusão e a discriminação. (Bernard, 1995) Tanto a vulnerabilidade como a resiliência podem sofrer variações segundo a fase do ciclo de vida, o sexo e o contexto individual e cultural em que se dá o impacto de um estressor. No presente trabalho, queremos olhar as mulheres, vivendo a perda ou ameaça de perda de seus maridos por uma doença grave, o que tem um estigma social importante. Desse modo, temos algumas dessas variáveis pré-definidas: falamos de mulheres e de mulheres jovens em um contexto sujeito a alto grau de discriminação. Sabemos dos desgastes que o luto promove, mas o valor de um vínculo solidamente estabelecido no desenvolvimento individual atua como a base segura, permitindo a superação de uma crise intensa na vida adulta. Essa visão é importante, pois permite-nos olhar as mulheres atingidas, não como vítimas desamparadas, mas como pessoas que têm suas características pessoais, que podem utilizar seus recursos, internos e externos, para recuperar seus padrões de funcionamento após o confronto com as contingências da epidemia. Assim, mesmo quando pontuamos o processo de adoecimento e luto como um intenso abalo na vidas das esposas, podemos esperar que, de algum modo, elas venham a superar essa crise, assim como procurar entender quais os fatores que participam nas situações em que não é possível superar esse desafio.
A resiliência resulta da interação entre predisposição genética individual - temperamento, traços de personalidade e inteligência - com as habilidades sociais e a auto-estima, ambas moldadas por influências ambientais diversas (The National Advisory Mental Health Council, 1995).
Ela depende da presença de fatores protetores presentes na formação da criança, no ambiente familiar e no contexto social e cultural, que permitam o desenvolvimento de estratégias funcionais de enfrentamento dos estressores. Para Bernard (idem) esse fatores protetores se desenvolvem a partir dos relacionamentos que oferecem continência e apoio, de expectativas positivas e elevadas e de oportunidades de participação significativa.
A presença de uma pessoa suportiva na infância permite desenvolver vínculos seguros e a crença de que o amor e a aceitação podem ser encontrados. Mesmo quando essa pessoa não seja membro da própria família nuclear, ela pode pertencer à família maior, à escola ou à própria comunidade - entendemos que deverá ser alguém valorizado afetivamente pela criança. É importante que haja um ponto de apoio que propicie continência, respostas e estímulo. Havendo relações seguras e confiantes em que apoiar-se, é possível desenvolver expectativas elevadas, que desenvolvem o sentido de eficácia, autonomia e auto-estima, permitindo uma crença positiva no futuro, com capacidade de reconhecimento das dificuldades, dos riscos e dos limites individuais, permitindo também a busca de ajuda e o compartilhamento de experiências. Daí também podemos entender como se constrói a capacidade compreender e solidarizar-se com o próximo, a partir de uma condição de respeito, evitando a exclusão e a discriminação. (Bernard, 1995)
Tanto a vulnerabilidade como a resiliência podem sofrer variações segundo a fase do ciclo de vida, o sexo e o contexto individual e cultural em que se dá o impacto de um estressor.
No presente trabalho, queremos olhar as mulheres, vivendo a perda ou ameaça de perda de seus maridos por uma doença grave, o que tem um estigma social importante. Desse modo, temos algumas dessas variáveis pré-definidas: falamos de mulheres e de mulheres jovens em um contexto sujeito a alto grau de discriminação.
Sabemos dos desgastes que o luto promove, mas o valor de um vínculo solidamente estabelecido no desenvolvimento individual atua como a base segura, permitindo a superação de uma crise intensa na vida adulta.
Essa visão é importante, pois permite-nos olhar as mulheres atingidas, não como vítimas desamparadas, mas como pessoas que têm suas características pessoais, que podem utilizar seus recursos, internos e externos, para recuperar seus padrões de funcionamento após o confronto com as contingências da epidemia. Assim, mesmo quando pontuamos o processo de adoecimento e luto como um intenso abalo na vidas das esposas, podemos esperar que, de algum modo, elas venham a superar essa crise, assim como procurar entender quais os fatores que participam nas situações em que não é possível superar esse desafio.
Worden (1993) desenvolve uma proposta de compreensão do luto que estabelece algumas tarefas para considerar o processo como terminado, entendendo, assim, que não haveria bloqueio ou prejuízos futuros para o progresso mental do enlutado. Novamente destacamos que essa divisão deve ser considerada com cuidado, pois não se expressa necessariamente dentro dessa ordem e perfil.
Attig (1996) procura colocar essas mesmas questões, considerando o risco de que essa compartimentalização do processo de luto seja mal compreendida por muitos, especialmente entre os leigos, que tendem a tomar as tarefas e as fases literalmente. Ele destaca que o luto exige um esforço intencional para ser superado, como um processo ativamente vivido pelos enlutados, que apresenta características individuais e circunstâncias únicas. Attig (idem) entende, ainda, que a vivência da perda é uma condição passiva, sobre a qual não temos controle, mas vê o luto como um processo de reaprendizagem ativa sobre o mundo, sobre nós mesmos e nossas relações, incluindo nossa relação com a pessoa falecida. Embora aceite a divisão apresentada por Worden (1993), não a vê como tarefa, mas como facetas do enfrentamento (coping) ativo do luto. A colocação de Attig (idem) sobre a perda como uma experiência passiva pode ser especialmente rica para olharmos a vivência de adoecimento e morte por Aids. Por suas características próprias e por sua imprevisibilidade, ela mobiliza fortes sentimentos de desamparo, impotência e inevitabilidade. Os limites da medicina reforçam esse sentimento de falta de controle. Mas cada pessoa vai utilizar-se de seus próprio recursos, intra e extra-psíquicos, para fazer frente à sua perda, sua dor e seu luto.
O luto é um evento único com múltiplas consequências; há um intenso desgaste ou estresse devido à perda, acompanhado por outros estressores secundários, muitos deles crônicos, aos quais o indivíduo pode adaptar-se após exposição prolongada ou repetida. Muitas pesquisas apontam para queixas físicas e sintomas psicossomáticos; outras discutem o peso do luto sobre a saúde física e outras, ainda, discutem aspectos psiconeuroendócrinos independente da condição de luto (Vasconcelos, 1992) Considerando que o vírus Hiv atua diretamente no sistema imunológico, os efeitos que o sofrimento pelo luto possa trazer ao sistema de defesa do organismo têm um especial valor. Deste modo entendemos que precisamos incluir e destacar essa relação, buscando esclarecer sua correlação. O sistema neuroendócrino é um conjunto de vários sistemas interdependentes, que inclui sistema nervoso central, hipotálamo, hipófise, tireóide, sistema da supra-renal e gônadas; atua por meio de hormônios e catecolaminas, que interagem para cumprir diversas funções. Estudo conduzido por Kin e Jacobs (1993) indica que mudanças neuroendócrinas são respostas adaptativas ao luto, visto como um evento estressante com diversas manifestações fisiológicas. A resposta de estresse depende, não só do estressor em si, mas da relevância psicológica do mesmo, consideradas as diferenças individuais. Outros determinantes da resposta, além da natureza do estressor, são as diferenças de gênero e as variações individuais no funcionamento da personalidade. A resposta endócrina depende do tipo de experiência subjetiva do sujeito. Sabemos que a Aids provoca a vulnerabilidade às doenças oportunistas devido à falha do sistema imune; por outro lado, a condição de desgaste emocional criada por diversos agravantes, anteriores ou simultâneos à perda propriamente dita, pode aumentar ainda mais essa vulnerabilidade. Para Vasconcelos (1992), a ligação dos sistemas nervoso e imunológico tem caráter anatômico e funcional, "os processos psicológicos desencadeiam no sistema límbico os mesmos fenômenos biológicos que os estressores de caráter puramente físicos" (p.100). Assim, nossos pensamentos e o significado que atribuímos às situações têm um efeito sobre o organismo, da mesma forma que as doença infecciosas. Encontramos indicações dessa correlação em trabalho diretamente voltado aos aspectos imunológicos de pacientes Hiv. Lichtenstein (1995) relata pesquisa realizada no Centro para Estudo Biopsicosocial da Aids da Universidade de Miami, acompanhando pessoas em fase de realização de exames anti-Hiv, por 5-10 semanas, antes e depois do resultado do teste. Divididos em dois grupos, grupos controle e grupos de intervenção, foram controladas 24 medidas, entre fatores psicológicos, comportamento sexual e de saúde, inventário de afetos, imunológicos e endocrinológicos, durante intervenções realizadas antes da notificação, imediatamente depois e posteriormente, pelo prazo de um ano. A intervenção consistia em modificação cognitiva e comportamental, por meio do que o autor chama de suporte: o processo de obter ajuda e informação e encontrar espaço para expressar sentimentos. Ele inclui o suporte como uma outra faceta importante que deveria ser considerada como parte do conceito de resistência do indivíduo. Ao falar de resistência, Lichtenstein (idem) refere-se a estudos de Suzanne Kobassa et al. (1983), que utilizou o conceito como resultante da inter-relação de três aspectos: compromisso, controle e desafio. Os resultados da pesquisa de Lichtenstein (1995) mostraram que o grupo de intervenção experimentou menor queda dos parâmetros imunológicos do que o grupo controle e que as medidas de depressão após a notificação foram menos afetadas. Esse dado é importante e valioso, pois aponta o caminho por onde podemos atuar de modo a instrumentalizar recursos pessoais no enfrentamento de crises ao longo da vida. O mesmo autor também conclui que aqueles que adquirem mecanismos de enfrentamento estão mais aptos a lidar com a informação de seu status sorológico, já que podem receber essa informação a partir de um quadro mental diferente, confirmando que seu sistema de crenças tem um peso em sua resistência e em sua saúde. Isso nos revela que este pode ser um processo aprendido e que a ajuda nesses momentos pode ser importante no desenrolar dos processos físicos e psíquicos. Aqui encontramos uma outra relação significativa. Embora por caminhos diferentes, os conceitos incluídos na resistência do indivíduo, podem ser contrapostos e cruzados com os conceitos de desamparo, medo aprendido e isolamento (Parkes, 1993), respostas diretamente associadas ao processo de formação de vínculos e ao modelo de convivência com as figuras de ligação da infância. Estes conceitos são referidos por Parkes (idem) como três dos tipos de vulnerabilidade pessoal que levam ao luto complicado: (1) Desamparo como o sentimento de que não poder influenciar o desenrolar de eventos, que fica além da possibilidade de controle e ação da pessoa. (2) Medo aprendido é o sentimento de que o mundo é um lugar perigoso e de que a pessoa é frágil e incapaz de enfrentá-lo. (3) O isolamento é o distanciamento afetivo das pessoas que formam a rede de relacionamento social. Percebemos que estes conceitos, definidos por diferentes autores, são opostos entre si, mas a conclusão de Lichtenstein (1995) de que compromisso, controle e desafio são características desejáveis e positivas no enfrentamento do diagnóstico Hiv positivo, soma-se às colocações de Parkes (idem) de que desamparo, medo aprendido e isolamento são aspectos que podem influenciar um luto complicado. Novamente somam-se aspectos de vulnerabilidade e resiliência. Esse cruzamento não justifica, talvez, respostas sobre a vulnerabilidade imunológica, mas nos fornece a chave para reconhecermos que as influências familiares na formação do indivíduo, as caraterísticas de personalidade, as crenças e recursos pessoais são elementos que se integram para permitir ao indivíduo meios de enfrentamento nos momentos difíceis da vida. Reconhecemos que a resposta a estressores pode se dar pela via psiconeuroendócrina, formalizando e comprovando, por meio de pesquisas, que separação e luto são estressores que podem influenciar os processos orgânicos, somando seus efeitos ao de outros fatores. Essa compreensão nos permite ter um especial cuidado quando procuramos entender a resposta de luto em pessoas cujo sistema imunológico pode estar comprometido pela atuação de um vírus e nos permite, também, pensar que esses recursos podem ser adquiridos na vida adulta, portanto, devemos criar as condições necessárias para favorecer a aquisição dessa capacidade.
Vamos aqui fazer um recorte para levantar as informações relativas ao luto das esposas que enfrentam a morte de seus maridos, em qualquer etapa do ciclo vital da família. Grande parte das pesquisas sobre esse tema tem sido realizada por meio do contraste com o processo de luto em homens, quando da viuvez. É importante destacar que, embora a viuvez feminina seja mais frequente, a viuvez precoce é considerada pouco frequente e pouco esperada (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993; Walsh e McGoldrick, 1991). Devido a isso a perda e o luto junto a mulheres jovens tem um caráter mais disruptivo - além de também levar a perdas secundárias relevantes, como segurança financeira, status social e rede de apoio primária. Além disso, Parkes (idem) também considera solidão, frustração sexual e a perda de alguém com que dividir responsabilidades, como parte da privação que ocorre associada ao luto. "De uma forma ou de outra, as mulheres sempre saem da experiência de luto com maiores problemas psicológicos do que os homens" (p.152). Na pesquisa desenvolvida por ele, em Harvard, com 49 viúvas e 19 viúvos, as mulheres apresentaram maior sofrimento e seu ajustamento psicológico e social parecia prejudicado em relação ao dos homens, no primeiro ano de luto. É o próprio Parkes (1993) que, referindo-se ao seu estudo, identifica que existe algo sobre os padrões de apego nas mulheres que as torna mais vulneráveis ao luto; ele não sabe se deve atribuir essa observação apenas à cultura inglesa. Isso nos coloca a questão de existirem ou não características culturais específicas que interferem na possibilidade e nos recursos disponíveis para a elaboração do luto pelas viúvas. Podemos encontrar diferenças na formação do vínculo afetivo ligadas às expectativas com relação à questão de gênero. Temos, com certeza, uma forte influência do processo de formação e desenvolvimento de valores em nossas crianças, incutidos e assimilados no contexto familiar. Mas a diferença na definição e expectativa de papéis e no cumprimento dessas normas tem relação com questões históricas e culturais. Acreditamos que esses elementos devem ser considerados para favorecer nossa compreensão. A compreensão sobre o que é ser homem ou ser mulher e das expectativas sobre esses papéis é construída socialmente, por meio de processos históricos e culturais, incluindo em seu bojo as relações de poder, de modo a definir expectativas e valores ao que é esperado dos indivíduos. Essa definição diferencia a idéia de masculinidade e feminilidade da idéia de sexo biológico a que cada indivíduo pertence. A partir dessa visão, entendemos diferentemente sexo como a categoria biológica a que cada pessoa pertence, enquanto gênero implica a abrangência dos papéis sociais organizados pela cultura, de tal maneira que atribuem expectativas e valores à participação social das pessoas de cada sexo (OMS - Organização Mundial da Saúde, Working Group on Gender, 1998). A divisão mais comum entre os gêneros é a de que o homem 'pertence' ao mundo do trabalho e da política, tendo como função o provimento da família, enquanto a mulher 'pertence' ao mundo privado, da casa, das tarefas domésticas e dos cuidados com as crianças, os velhos e os doentes. Assim, homens e mulheres são modelados nos contextos sociais, segundo seu grupo particular e essa modelagem acontece principalmente por meio da família, que transmite esses valores na criação dos filhos. Espera-se que os homens sejam mais aptos a enfrentar riscos, a manifestar agressividade, a liderar grupos, inclusive o familiar. Das mulheres esperam-se respostas mais emocionais, tendência a proteger-se e a serem lideradas. Além das diferenças de papéis e tarefas, essa divisão carrega outros valores e crenças que estabelecem desigualdades marcantes, geralmente colocando o masculino como superior ao feminino. Em saúde, quando abordamos as diferenças entre os sexos, muitas vezes explicamos segundo as características biológicas e deixamos de considerar os valores sociais e culturais e as relações de poder como fatores protetores ou obstaculizadores da saúde (OMS, Working Group on Gender, 1998). A Aids, por envolver os dois aspectos, apresenta uma dificuldade a mais, pois a mulher como cuidadora, deve colocar-se em segundo plano, se ela também necessitar de cuidados. Como a segunda renda da família, ela deve assumir o sustento da casa na impossibilidade do marido desempenhar essa tarefa; ela deve, também, cuidar dos filhos e da casa, por ser esse seu papel. Ela passa a carregar sozinha todas as funções e não encontra espaço para questionar essa condição. Walsh & McGoldrick (1991) concordam que as expectativas, em nossa sociedade, são diferentes para o homem e para a mulher dentro da família e, especialmente frente a uma situação de doença e morte. Mães são especialmente vulneráveis às acusações e à culpa, devido à expectativa colocada sobre seu papel de cuidadora primária e responsável pelo bem-estar de marido, filhos e pais. Por outro lado, as mulheres são socializadas para assumir o maior papel nas tarefas sociais e emocionais do luto na família, que vão do pesar ao cuidado dos doentes terminais e à sobrevivência dos demais membros da família. Filhas e noras carregam essas responsabilidades em suas próprias famílias e também na de seus maridos. Isso ocorre mesmo quando a maior parte das mulheres também tem um trabalho, o que as sobrecarrega ainda mais. Os homens são educados/socializados para se encarregar das tarefas práticas, como providenciar o enterro, cuidar dos arranjos financeiros e dos bens, mas tendem a permanecer emocionalmente mais contidos e fisicamente periféricos após a perda. A negação da morte e as expectativas sociais ajudam a negar as necessidades masculinas de expressão emocional, favorecendo a repressão dos sentimentos e atribui-se a isso o alto índice de stress, doenças e suicídios após a morte da esposa (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993). Não podemos considerar essa divisão de modo estrito; cada vez mais vemos mudanças de atitudes em relação ao que é esperado para cada gênero. Mas reconhecemos que vivemos ainda sob a influência de uma cultura conservadora, que produz resistências antes de assimilar as inovações. Assim, o que é esperado e encontrado na viuvez, sofre diferentes graus de variação e aceitação, segundo cada contexto e cada indivíduo. As diferenças da cultura também se ligam às perdas secundárias e às dificuldades que as mulheres encontram na viuvez, em decorrência do gênero. Sabemos, por meio de pesquisas (Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993), que os sintomas do luto em mulheres têm seu pico nos primeiros dois anos, em contraste com os homens que apresentam resposta de luto mais intensa nos 6 meses seguintes à perda. Os mesmos autores ainda associam a viuvez à deterioração da saúde física e mental e ao aumento de mortalidade tanto por causas naturais como violentas para ambos os sexos. Viúvas apresentam aumento de consultas médicas por sintomas psicológicos, como ansiedade, depressão, insônia, cansaço; há aumento na prescrição de calmantes para viúvas abaixo de 65 anos (Parkes, 1998a). Em pesquisa sobre determinantes do ajustamento em viúvos/as, Stroebe, Stroebe e Hansson (idem) compararam 60 viúvos/as com 60 pessoas casadas e não enlutadas, antes da idade da aposentadoria (30 homens e 30 mulheres em cada grupo) em três momentos diferentes ao longo do tempo. Os resultados mostraram que os enlutados mais jovens tiveram deterioração de saúde mais severa; as mulheres viúvas tiveram maiores resultados em sintomas depressivos e somáticos, nos três períodos; os homens enlutados tiveram um decréscimo no apoio social recebido, o que não aconteceu com as mulheres enlutadas. Também confirmaram outras pesquisas, em que pessoas com maior estabilidade emocional apresentaram menos sintomas depressivos e somáticos durante o luto. Viúvos/as mais velhos se percebem com melhor ajustamento que os mais jovens: sofrem menos depressão; relatam menos sintomas de ansiedade e apresentam melhoras nos níveis de stress ao longo do tempo (Zisook et al., 1993). Isso nos leva a pensar que homens e mulheres mais jovens, ao enviuvar, estão em condição mais delicada para enfrentar o processo de luto. Uma pesquisa inglesa (McGrae e Costa, 1993) com 10 anos de seguimento e amostra de 14.407 pessoas em 1971/75 e 13.380 em 1987 - com idade entre 25 a 74 anos avaliou, entre outros aspectos, a perda de apoio social e emocional e redução de renda entre as pessoas que enviuvaram nesse intervalo de tempo. Os resultados apontam que viúvos de ambos os sexos apresentam menor renda que os casados: 12,2% dos viúvos/as recebiam menos de $3.000,00 libras, enquanto apenas 4,5% dos casados tinham essa renda ( essa era a menor faixa de renda da pesquisa, que variava entre 3 mil e 100 mil libras por ano). Também houve um índice maior para institucionalização entre os que enfrentaram a viuvez: 10,8% dos viúvos/as acima 65 anos viviam em instituições, para apenas 3% dos casados. Depoimentos de viúvas norte-americanas (Ginsburg, 1997) apontam com frequência a questão de como administrar o seguro do marido recebido pela esposa logo após sua morte. Precisaríamos pensar a partir do mesmo padrão de previsão que é apontado, para podermos talvez fazer uma comparação. Em nosso país, devido tanto às questões sociais como as econômicas, não temos o seguro de vida como um hábito, como parece ser o caso naquele país. Esse aspecto nos permite supor que a viúva no Brasil enfrenta com muito mais frequência e intensidade a perda de status social e financeiro no período de luto. Um outro ponto que pode indicar o grau de ajustamento e recuperação do luto é a possibilidade de poder estabelecer um novo relacionamento. Smith, Zick, e Duncan (1991) estudaram esse ponto e encontraram que entre viúvas de meia-idade, negras e com filhos dependentes, há índices menores de recasamento. Como padrão geral, as circunstâncias externas da vida das mulheres têm influência na possibilidade de um novo casamento, variando para diferentes grupos de viúvas. No Brasil não temos pesquisas específicas sobre viuvez mas, pelos dados do IBGE referentes ao Estado de São Paulo de 1994, podemos ter um panorama dos índices de recasamento de viúvos e viúvas: de um total de 191.598 casamentos realizados nesse ano, as viúvas responderam por 1,29% do número total de casamentos; entre os homens, no entanto, os novos casamentos corresponderam a 1,83%, apresentando uma diferença de 40%. Devemos lembrar que esse levantamento contabiliza apenas as uniões legais e não considera os casamentos informais ou união consensual. Ao pensarmos na situação de viuvez, devemos lembrar de diversos aspectos que abordamos ao falar do luto em geral. Alguns pontos são determinantes no processo de luto e sua elaboração. O resultado tanto pode ser a capacidade de enfrentar a vida de uma forma mais positiva e buscar novas relações, como também, se houver excesso de complicadores, pode tornar-se uma experiência de muito sofrimento e comprometer a possibilidade de recuperação do sentido pleno da vida. Algumas das principais questões que se colocam na viuvez, têm uma relação direta com nosso tema e esses podem ser alguns dos complicadores que impedem um processo de luto normal: Vamos discutir alguns desses aspectos associando-os à questão da Aids e ao enfrentamento da perda do marido ou parceiro atingido pela Aids, procurando colocar essa questão mais diretamente no contexto do nosso país e do perfil que a epidemia vem apresentando em nosso estado. Antes de entrar diretamente nos complicadores do luto por Aids, abordaremos a evolução da epidemia e as influências que tem produzido em nosso tecido social, especialmente entre as mulheres.
É importante destacar que, embora a viuvez feminina seja mais frequente, a viuvez precoce é considerada pouco frequente e pouco esperada (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993; Walsh e McGoldrick, 1991). Devido a isso a perda e o luto junto a mulheres jovens tem um caráter mais disruptivo - além de também levar a perdas secundárias relevantes, como segurança financeira, status social e rede de apoio primária. Além disso, Parkes (idem) também considera solidão, frustração sexual e a perda de alguém com que dividir responsabilidades, como parte da privação que ocorre associada ao luto. "De uma forma ou de outra, as mulheres sempre saem da experiência de luto com maiores problemas psicológicos do que os homens" (p.152). Na pesquisa desenvolvida por ele, em Harvard, com 49 viúvas e 19 viúvos, as mulheres apresentaram maior sofrimento e seu ajustamento psicológico e social parecia prejudicado em relação ao dos homens, no primeiro ano de luto. É o próprio Parkes (1993) que, referindo-se ao seu estudo, identifica que existe algo sobre os padrões de apego nas mulheres que as torna mais vulneráveis ao luto; ele não sabe se deve atribuir essa observação apenas à cultura inglesa. Isso nos coloca a questão de existirem ou não características culturais específicas que interferem na possibilidade e nos recursos disponíveis para a elaboração do luto pelas viúvas. Podemos encontrar diferenças na formação do vínculo afetivo ligadas às expectativas com relação à questão de gênero. Temos, com certeza, uma forte influência do processo de formação e desenvolvimento de valores em nossas crianças, incutidos e assimilados no contexto familiar. Mas a diferença na definição e expectativa de papéis e no cumprimento dessas normas tem relação com questões históricas e culturais. Acreditamos que esses elementos devem ser considerados para favorecer nossa compreensão. A compreensão sobre o que é ser homem ou ser mulher e das expectativas sobre esses papéis é construída socialmente, por meio de processos históricos e culturais, incluindo em seu bojo as relações de poder, de modo a definir expectativas e valores ao que é esperado dos indivíduos. Essa definição diferencia a idéia de masculinidade e feminilidade da idéia de sexo biológico a que cada indivíduo pertence. A partir dessa visão, entendemos diferentemente sexo como a categoria biológica a que cada pessoa pertence, enquanto gênero implica a abrangência dos papéis sociais organizados pela cultura, de tal maneira que atribuem expectativas e valores à participação social das pessoas de cada sexo (OMS - Organização Mundial da Saúde, Working Group on Gender, 1998). A divisão mais comum entre os gêneros é a de que o homem 'pertence' ao mundo do trabalho e da política, tendo como função o provimento da família, enquanto a mulher 'pertence' ao mundo privado, da casa, das tarefas domésticas e dos cuidados com as crianças, os velhos e os doentes. Assim, homens e mulheres são modelados nos contextos sociais, segundo seu grupo particular e essa modelagem acontece principalmente por meio da família, que transmite esses valores na criação dos filhos. Espera-se que os homens sejam mais aptos a enfrentar riscos, a manifestar agressividade, a liderar grupos, inclusive o familiar. Das mulheres esperam-se respostas mais emocionais, tendência a proteger-se e a serem lideradas. Além das diferenças de papéis e tarefas, essa divisão carrega outros valores e crenças que estabelecem desigualdades marcantes, geralmente colocando o masculino como superior ao feminino. Em saúde, quando abordamos as diferenças entre os sexos, muitas vezes explicamos segundo as características biológicas e deixamos de considerar os valores sociais e culturais e as relações de poder como fatores protetores ou obstaculizadores da saúde (OMS, Working Group on Gender, 1998). A Aids, por envolver os dois aspectos, apresenta uma dificuldade a mais, pois a mulher como cuidadora, deve colocar-se em segundo plano, se ela também necessitar de cuidados. Como a segunda renda da família, ela deve assumir o sustento da casa na impossibilidade do marido desempenhar essa tarefa; ela deve, também, cuidar dos filhos e da casa, por ser esse seu papel. Ela passa a carregar sozinha todas as funções e não encontra espaço para questionar essa condição. Walsh & McGoldrick (1991) concordam que as expectativas, em nossa sociedade, são diferentes para o homem e para a mulher dentro da família e, especialmente frente a uma situação de doença e morte. Mães são especialmente vulneráveis às acusações e à culpa, devido à expectativa colocada sobre seu papel de cuidadora primária e responsável pelo bem-estar de marido, filhos e pais. Por outro lado, as mulheres são socializadas para assumir o maior papel nas tarefas sociais e emocionais do luto na família, que vão do pesar ao cuidado dos doentes terminais e à sobrevivência dos demais membros da família. Filhas e noras carregam essas responsabilidades em suas próprias famílias e também na de seus maridos. Isso ocorre mesmo quando a maior parte das mulheres também tem um trabalho, o que as sobrecarrega ainda mais. Os homens são educados/socializados para se encarregar das tarefas práticas, como providenciar o enterro, cuidar dos arranjos financeiros e dos bens, mas tendem a permanecer emocionalmente mais contidos e fisicamente periféricos após a perda. A negação da morte e as expectativas sociais ajudam a negar as necessidades masculinas de expressão emocional, favorecendo a repressão dos sentimentos e atribui-se a isso o alto índice de stress, doenças e suicídios após a morte da esposa (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993). Não podemos considerar essa divisão de modo estrito; cada vez mais vemos mudanças de atitudes em relação ao que é esperado para cada gênero. Mas reconhecemos que vivemos ainda sob a influência de uma cultura conservadora, que produz resistências antes de assimilar as inovações. Assim, o que é esperado e encontrado na viuvez, sofre diferentes graus de variação e aceitação, segundo cada contexto e cada indivíduo. As diferenças da cultura também se ligam às perdas secundárias e às dificuldades que as mulheres encontram na viuvez, em decorrência do gênero. Sabemos, por meio de pesquisas (Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993), que os sintomas do luto em mulheres têm seu pico nos primeiros dois anos, em contraste com os homens que apresentam resposta de luto mais intensa nos 6 meses seguintes à perda. Os mesmos autores ainda associam a viuvez à deterioração da saúde física e mental e ao aumento de mortalidade tanto por causas naturais como violentas para ambos os sexos. Viúvas apresentam aumento de consultas médicas por sintomas psicológicos, como ansiedade, depressão, insônia, cansaço; há aumento na prescrição de calmantes para viúvas abaixo de 65 anos (Parkes, 1998a). Em pesquisa sobre determinantes do ajustamento em viúvos/as, Stroebe, Stroebe e Hansson (idem) compararam 60 viúvos/as com 60 pessoas casadas e não enlutadas, antes da idade da aposentadoria (30 homens e 30 mulheres em cada grupo) em três momentos diferentes ao longo do tempo. Os resultados mostraram que os enlutados mais jovens tiveram deterioração de saúde mais severa; as mulheres viúvas tiveram maiores resultados em sintomas depressivos e somáticos, nos três períodos; os homens enlutados tiveram um decréscimo no apoio social recebido, o que não aconteceu com as mulheres enlutadas. Também confirmaram outras pesquisas, em que pessoas com maior estabilidade emocional apresentaram menos sintomas depressivos e somáticos durante o luto. Viúvos/as mais velhos se percebem com melhor ajustamento que os mais jovens: sofrem menos depressão; relatam menos sintomas de ansiedade e apresentam melhoras nos níveis de stress ao longo do tempo (Zisook et al., 1993). Isso nos leva a pensar que homens e mulheres mais jovens, ao enviuvar, estão em condição mais delicada para enfrentar o processo de luto. Uma pesquisa inglesa (McGrae e Costa, 1993) com 10 anos de seguimento e amostra de 14.407 pessoas em 1971/75 e 13.380 em 1987 - com idade entre 25 a 74 anos avaliou, entre outros aspectos, a perda de apoio social e emocional e redução de renda entre as pessoas que enviuvaram nesse intervalo de tempo. Os resultados apontam que viúvos de ambos os sexos apresentam menor renda que os casados: 12,2% dos viúvos/as recebiam menos de $3.000,00 libras, enquanto apenas 4,5% dos casados tinham essa renda ( essa era a menor faixa de renda da pesquisa, que variava entre 3 mil e 100 mil libras por ano). Também houve um índice maior para institucionalização entre os que enfrentaram a viuvez: 10,8% dos viúvos/as acima 65 anos viviam em instituições, para apenas 3% dos casados. Depoimentos de viúvas norte-americanas (Ginsburg, 1997) apontam com frequência a questão de como administrar o seguro do marido recebido pela esposa logo após sua morte. Precisaríamos pensar a partir do mesmo padrão de previsão que é apontado, para podermos talvez fazer uma comparação. Em nosso país, devido tanto às questões sociais como as econômicas, não temos o seguro de vida como um hábito, como parece ser o caso naquele país. Esse aspecto nos permite supor que a viúva no Brasil enfrenta com muito mais frequência e intensidade a perda de status social e financeiro no período de luto. Um outro ponto que pode indicar o grau de ajustamento e recuperação do luto é a possibilidade de poder estabelecer um novo relacionamento. Smith, Zick, e Duncan (1991) estudaram esse ponto e encontraram que entre viúvas de meia-idade, negras e com filhos dependentes, há índices menores de recasamento. Como padrão geral, as circunstâncias externas da vida das mulheres têm influência na possibilidade de um novo casamento, variando para diferentes grupos de viúvas. No Brasil não temos pesquisas específicas sobre viuvez mas, pelos dados do IBGE referentes ao Estado de São Paulo de 1994, podemos ter um panorama dos índices de recasamento de viúvos e viúvas: de um total de 191.598 casamentos realizados nesse ano, as viúvas responderam por 1,29% do número total de casamentos; entre os homens, no entanto, os novos casamentos corresponderam a 1,83%, apresentando uma diferença de 40%. Devemos lembrar que esse levantamento contabiliza apenas as uniões legais e não considera os casamentos informais ou união consensual. Ao pensarmos na situação de viuvez, devemos lembrar de diversos aspectos que abordamos ao falar do luto em geral. Alguns pontos são determinantes no processo de luto e sua elaboração. O resultado tanto pode ser a capacidade de enfrentar a vida de uma forma mais positiva e buscar novas relações, como também, se houver excesso de complicadores, pode tornar-se uma experiência de muito sofrimento e comprometer a possibilidade de recuperação do sentido pleno da vida. Algumas das principais questões que se colocam na viuvez, têm uma relação direta com nosso tema e esses podem ser alguns dos complicadores que impedem um processo de luto normal: Vamos discutir alguns desses aspectos associando-os à questão da Aids e ao enfrentamento da perda do marido ou parceiro atingido pela Aids, procurando colocar essa questão mais diretamente no contexto do nosso país e do perfil que a epidemia vem apresentando em nosso estado. Antes de entrar diretamente nos complicadores do luto por Aids, abordaremos a evolução da epidemia e as influências que tem produzido em nosso tecido social, especialmente entre as mulheres.
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O sistema neuroendócrino é um conjunto de vários sistemas interdependentes, que inclui sistema nervoso central, hipotálamo, hipófise, tireóide, sistema da supra-renal e gônadas; atua por meio de hormônios e catecolaminas, que interagem para cumprir diversas funções. Estudo conduzido por Kin e Jacobs (1993) indica que mudanças neuroendócrinas são respostas adaptativas ao luto, visto como um evento estressante com diversas manifestações fisiológicas. A resposta de estresse depende, não só do estressor em si, mas da relevância psicológica do mesmo, consideradas as diferenças individuais. Outros determinantes da resposta, além da natureza do estressor, são as diferenças de gênero e as variações individuais no funcionamento da personalidade. A resposta endócrina depende do tipo de experiência subjetiva do sujeito. Sabemos que a Aids provoca a vulnerabilidade às doenças oportunistas devido à falha do sistema imune; por outro lado, a condição de desgaste emocional criada por diversos agravantes, anteriores ou simultâneos à perda propriamente dita, pode aumentar ainda mais essa vulnerabilidade. Para Vasconcelos (1992), a ligação dos sistemas nervoso e imunológico tem caráter anatômico e funcional, "os processos psicológicos desencadeiam no sistema límbico os mesmos fenômenos biológicos que os estressores de caráter puramente físicos" (p.100). Assim, nossos pensamentos e o significado que atribuímos às situações têm um efeito sobre o organismo, da mesma forma que as doença infecciosas. Encontramos indicações dessa correlação em trabalho diretamente voltado aos aspectos imunológicos de pacientes Hiv. Lichtenstein (1995) relata pesquisa realizada no Centro para Estudo Biopsicosocial da Aids da Universidade de Miami, acompanhando pessoas em fase de realização de exames anti-Hiv, por 5-10 semanas, antes e depois do resultado do teste. Divididos em dois grupos, grupos controle e grupos de intervenção, foram controladas 24 medidas, entre fatores psicológicos, comportamento sexual e de saúde, inventário de afetos, imunológicos e endocrinológicos, durante intervenções realizadas antes da notificação, imediatamente depois e posteriormente, pelo prazo de um ano. A intervenção consistia em modificação cognitiva e comportamental, por meio do que o autor chama de suporte: o processo de obter ajuda e informação e encontrar espaço para expressar sentimentos. Ele inclui o suporte como uma outra faceta importante que deveria ser considerada como parte do conceito de resistência do indivíduo. Ao falar de resistência, Lichtenstein (idem) refere-se a estudos de Suzanne Kobassa et al. (1983), que utilizou o conceito como resultante da inter-relação de três aspectos: compromisso, controle e desafio.
Ainsworth, M., 1962/1963/1964/1967 apud Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press.
Ainsworth, M., 1962/1963/1964/1967 apud Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press.
Attig (1996) procura colocar essas mesmas questões, considerando o risco de que essa compartimentalização do processo de luto seja mal compreendida por muitos, especialmente entre os leigos, que tendem a tomar as tarefas e as fases literalmente. Ele destaca que o luto exige um esforço intencional para ser superado, como um processo ativamente vivido pelos enlutados, que apresenta características individuais e circunstâncias únicas. Attig (idem) entende, ainda, que a vivência da perda é uma condição passiva, sobre a qual não temos controle, mas vê o luto como um processo de reaprendizagem ativa sobre o mundo, sobre nós mesmos e nossas relações, incluindo nossa relação com a pessoa falecida. Embora aceite a divisão apresentada por Worden (1993), não a vê como tarefa, mas como facetas do enfrentamento (coping) ativo do luto.
A colocação de Attig (idem) sobre a perda como uma experiência passiva pode ser especialmente rica para olharmos a vivência de adoecimento e morte por Aids. Por suas características próprias e por sua imprevisibilidade, ela mobiliza fortes sentimentos de desamparo, impotência e inevitabilidade. Os limites da medicina reforçam esse sentimento de falta de controle. Mas cada pessoa vai utilizar-se de seus próprio recursos, intra e extra-psíquicos, para fazer frente à sua perda, sua dor e seu luto.
O luto é um evento único com múltiplas consequências; há um intenso desgaste ou estresse devido à perda, acompanhado por outros estressores secundários, muitos deles crônicos, aos quais o indivíduo pode adaptar-se após exposição prolongada ou repetida. Muitas pesquisas apontam para queixas físicas e sintomas psicossomáticos; outras discutem o peso do luto sobre a saúde física e outras, ainda, discutem aspectos psiconeuroendócrinos independente da condição de luto (Vasconcelos, 1992) Considerando que o vírus Hiv atua diretamente no sistema imunológico, os efeitos que o sofrimento pelo luto possa trazer ao sistema de defesa do organismo têm um especial valor. Deste modo entendemos que precisamos incluir e destacar essa relação, buscando esclarecer sua correlação. O sistema neuroendócrino é um conjunto de vários sistemas interdependentes, que inclui sistema nervoso central, hipotálamo, hipófise, tireóide, sistema da supra-renal e gônadas; atua por meio de hormônios e catecolaminas, que interagem para cumprir diversas funções. Estudo conduzido por Kin e Jacobs (1993) indica que mudanças neuroendócrinas são respostas adaptativas ao luto, visto como um evento estressante com diversas manifestações fisiológicas. A resposta de estresse depende, não só do estressor em si, mas da relevância psicológica do mesmo, consideradas as diferenças individuais. Outros determinantes da resposta, além da natureza do estressor, são as diferenças de gênero e as variações individuais no funcionamento da personalidade. A resposta endócrina depende do tipo de experiência subjetiva do sujeito. Sabemos que a Aids provoca a vulnerabilidade às doenças oportunistas devido à falha do sistema imune; por outro lado, a condição de desgaste emocional criada por diversos agravantes, anteriores ou simultâneos à perda propriamente dita, pode aumentar ainda mais essa vulnerabilidade. Para Vasconcelos (1992), a ligação dos sistemas nervoso e imunológico tem caráter anatômico e funcional, "os processos psicológicos desencadeiam no sistema límbico os mesmos fenômenos biológicos que os estressores de caráter puramente físicos" (p.100). Assim, nossos pensamentos e o significado que atribuímos às situações têm um efeito sobre o organismo, da mesma forma que as doença infecciosas. Encontramos indicações dessa correlação em trabalho diretamente voltado aos aspectos imunológicos de pacientes Hiv. Lichtenstein (1995) relata pesquisa realizada no Centro para Estudo Biopsicosocial da Aids da Universidade de Miami, acompanhando pessoas em fase de realização de exames anti-Hiv, por 5-10 semanas, antes e depois do resultado do teste. Divididos em dois grupos, grupos controle e grupos de intervenção, foram controladas 24 medidas, entre fatores psicológicos, comportamento sexual e de saúde, inventário de afetos, imunológicos e endocrinológicos, durante intervenções realizadas antes da notificação, imediatamente depois e posteriormente, pelo prazo de um ano. A intervenção consistia em modificação cognitiva e comportamental, por meio do que o autor chama de suporte: o processo de obter ajuda e informação e encontrar espaço para expressar sentimentos. Ele inclui o suporte como uma outra faceta importante que deveria ser considerada como parte do conceito de resistência do indivíduo. Ao falar de resistência, Lichtenstein (idem) refere-se a estudos de Suzanne Kobassa et al. (1983), que utilizou o conceito como resultante da inter-relação de três aspectos: compromisso, controle e desafio. Os resultados da pesquisa de Lichtenstein (1995) mostraram que o grupo de intervenção experimentou menor queda dos parâmetros imunológicos do que o grupo controle e que as medidas de depressão após a notificação foram menos afetadas. Esse dado é importante e valioso, pois aponta o caminho por onde podemos atuar de modo a instrumentalizar recursos pessoais no enfrentamento de crises ao longo da vida. O mesmo autor também conclui que aqueles que adquirem mecanismos de enfrentamento estão mais aptos a lidar com a informação de seu status sorológico, já que podem receber essa informação a partir de um quadro mental diferente, confirmando que seu sistema de crenças tem um peso em sua resistência e em sua saúde. Isso nos revela que este pode ser um processo aprendido e que a ajuda nesses momentos pode ser importante no desenrolar dos processos físicos e psíquicos. Aqui encontramos uma outra relação significativa. Embora por caminhos diferentes, os conceitos incluídos na resistência do indivíduo, podem ser contrapostos e cruzados com os conceitos de desamparo, medo aprendido e isolamento (Parkes, 1993), respostas diretamente associadas ao processo de formação de vínculos e ao modelo de convivência com as figuras de ligação da infância. Estes conceitos são referidos por Parkes (idem) como três dos tipos de vulnerabilidade pessoal que levam ao luto complicado: (1) Desamparo como o sentimento de que não poder influenciar o desenrolar de eventos, que fica além da possibilidade de controle e ação da pessoa. (2) Medo aprendido é o sentimento de que o mundo é um lugar perigoso e de que a pessoa é frágil e incapaz de enfrentá-lo. (3) O isolamento é o distanciamento afetivo das pessoas que formam a rede de relacionamento social. Percebemos que estes conceitos, definidos por diferentes autores, são opostos entre si, mas a conclusão de Lichtenstein (1995) de que compromisso, controle e desafio são características desejáveis e positivas no enfrentamento do diagnóstico Hiv positivo, soma-se às colocações de Parkes (idem) de que desamparo, medo aprendido e isolamento são aspectos que podem influenciar um luto complicado. Novamente somam-se aspectos de vulnerabilidade e resiliência. Esse cruzamento não justifica, talvez, respostas sobre a vulnerabilidade imunológica, mas nos fornece a chave para reconhecermos que as influências familiares na formação do indivíduo, as caraterísticas de personalidade, as crenças e recursos pessoais são elementos que se integram para permitir ao indivíduo meios de enfrentamento nos momentos difíceis da vida. Reconhecemos que a resposta a estressores pode se dar pela via psiconeuroendócrina, formalizando e comprovando, por meio de pesquisas, que separação e luto são estressores que podem influenciar os processos orgânicos, somando seus efeitos ao de outros fatores. Essa compreensão nos permite ter um especial cuidado quando procuramos entender a resposta de luto em pessoas cujo sistema imunológico pode estar comprometido pela atuação de um vírus e nos permite, também, pensar que esses recursos podem ser adquiridos na vida adulta, portanto, devemos criar as condições necessárias para favorecer a aquisição dessa capacidade.
Vamos aqui fazer um recorte para levantar as informações relativas ao luto das esposas que enfrentam a morte de seus maridos, em qualquer etapa do ciclo vital da família. Grande parte das pesquisas sobre esse tema tem sido realizada por meio do contraste com o processo de luto em homens, quando da viuvez. É importante destacar que, embora a viuvez feminina seja mais frequente, a viuvez precoce é considerada pouco frequente e pouco esperada (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993; Walsh e McGoldrick, 1991). Devido a isso a perda e o luto junto a mulheres jovens tem um caráter mais disruptivo - além de também levar a perdas secundárias relevantes, como segurança financeira, status social e rede de apoio primária. Além disso, Parkes (idem) também considera solidão, frustração sexual e a perda de alguém com que dividir responsabilidades, como parte da privação que ocorre associada ao luto. "De uma forma ou de outra, as mulheres sempre saem da experiência de luto com maiores problemas psicológicos do que os homens" (p.152). Na pesquisa desenvolvida por ele, em Harvard, com 49 viúvas e 19 viúvos, as mulheres apresentaram maior sofrimento e seu ajustamento psicológico e social parecia prejudicado em relação ao dos homens, no primeiro ano de luto. É o próprio Parkes (1993) que, referindo-se ao seu estudo, identifica que existe algo sobre os padrões de apego nas mulheres que as torna mais vulneráveis ao luto; ele não sabe se deve atribuir essa observação apenas à cultura inglesa. Isso nos coloca a questão de existirem ou não características culturais específicas que interferem na possibilidade e nos recursos disponíveis para a elaboração do luto pelas viúvas. Podemos encontrar diferenças na formação do vínculo afetivo ligadas às expectativas com relação à questão de gênero. Temos, com certeza, uma forte influência do processo de formação e desenvolvimento de valores em nossas crianças, incutidos e assimilados no contexto familiar. Mas a diferença na definição e expectativa de papéis e no cumprimento dessas normas tem relação com questões históricas e culturais. Acreditamos que esses elementos devem ser considerados para favorecer nossa compreensão. A compreensão sobre o que é ser homem ou ser mulher e das expectativas sobre esses papéis é construída socialmente, por meio de processos históricos e culturais, incluindo em seu bojo as relações de poder, de modo a definir expectativas e valores ao que é esperado dos indivíduos. Essa definição diferencia a idéia de masculinidade e feminilidade da idéia de sexo biológico a que cada indivíduo pertence. A partir dessa visão, entendemos diferentemente sexo como a categoria biológica a que cada pessoa pertence, enquanto gênero implica a abrangência dos papéis sociais organizados pela cultura, de tal maneira que atribuem expectativas e valores à participação social das pessoas de cada sexo (OMS - Organização Mundial da Saúde, Working Group on Gender, 1998). A divisão mais comum entre os gêneros é a de que o homem 'pertence' ao mundo do trabalho e da política, tendo como função o provimento da família, enquanto a mulher 'pertence' ao mundo privado, da casa, das tarefas domésticas e dos cuidados com as crianças, os velhos e os doentes. Assim, homens e mulheres são modelados nos contextos sociais, segundo seu grupo particular e essa modelagem acontece principalmente por meio da família, que transmite esses valores na criação dos filhos. Espera-se que os homens sejam mais aptos a enfrentar riscos, a manifestar agressividade, a liderar grupos, inclusive o familiar. Das mulheres esperam-se respostas mais emocionais, tendência a proteger-se e a serem lideradas. Além das diferenças de papéis e tarefas, essa divisão carrega outros valores e crenças que estabelecem desigualdades marcantes, geralmente colocando o masculino como superior ao feminino. Em saúde, quando abordamos as diferenças entre os sexos, muitas vezes explicamos segundo as características biológicas e deixamos de considerar os valores sociais e culturais e as relações de poder como fatores protetores ou obstaculizadores da saúde (OMS, Working Group on Gender, 1998). A Aids, por envolver os dois aspectos, apresenta uma dificuldade a mais, pois a mulher como cuidadora, deve colocar-se em segundo plano, se ela também necessitar de cuidados. Como a segunda renda da família, ela deve assumir o sustento da casa na impossibilidade do marido desempenhar essa tarefa; ela deve, também, cuidar dos filhos e da casa, por ser esse seu papel. Ela passa a carregar sozinha todas as funções e não encontra espaço para questionar essa condição. Walsh & McGoldrick (1991) concordam que as expectativas, em nossa sociedade, são diferentes para o homem e para a mulher dentro da família e, especialmente frente a uma situação de doença e morte. Mães são especialmente vulneráveis às acusações e à culpa, devido à expectativa colocada sobre seu papel de cuidadora primária e responsável pelo bem-estar de marido, filhos e pais. Por outro lado, as mulheres são socializadas para assumir o maior papel nas tarefas sociais e emocionais do luto na família, que vão do pesar ao cuidado dos doentes terminais e à sobrevivência dos demais membros da família. Filhas e noras carregam essas responsabilidades em suas próprias famílias e também na de seus maridos. Isso ocorre mesmo quando a maior parte das mulheres também tem um trabalho, o que as sobrecarrega ainda mais. Os homens são educados/socializados para se encarregar das tarefas práticas, como providenciar o enterro, cuidar dos arranjos financeiros e dos bens, mas tendem a permanecer emocionalmente mais contidos e fisicamente periféricos após a perda. A negação da morte e as expectativas sociais ajudam a negar as necessidades masculinas de expressão emocional, favorecendo a repressão dos sentimentos e atribui-se a isso o alto índice de stress, doenças e suicídios após a morte da esposa (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993). Não podemos considerar essa divisão de modo estrito; cada vez mais vemos mudanças de atitudes em relação ao que é esperado para cada gênero. Mas reconhecemos que vivemos ainda sob a influência de uma cultura conservadora, que produz resistências antes de assimilar as inovações. Assim, o que é esperado e encontrado na viuvez, sofre diferentes graus de variação e aceitação, segundo cada contexto e cada indivíduo. As diferenças da cultura também se ligam às perdas secundárias e às dificuldades que as mulheres encontram na viuvez, em decorrência do gênero. Sabemos, por meio de pesquisas (Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993), que os sintomas do luto em mulheres têm seu pico nos primeiros dois anos, em contraste com os homens que apresentam resposta de luto mais intensa nos 6 meses seguintes à perda. Os mesmos autores ainda associam a viuvez à deterioração da saúde física e mental e ao aumento de mortalidade tanto por causas naturais como violentas para ambos os sexos. Viúvas apresentam aumento de consultas médicas por sintomas psicológicos, como ansiedade, depressão, insônia, cansaço; há aumento na prescrição de calmantes para viúvas abaixo de 65 anos (Parkes, 1998a). Em pesquisa sobre determinantes do ajustamento em viúvos/as, Stroebe, Stroebe e Hansson (idem) compararam 60 viúvos/as com 60 pessoas casadas e não enlutadas, antes da idade da aposentadoria (30 homens e 30 mulheres em cada grupo) em três momentos diferentes ao longo do tempo. Os resultados mostraram que os enlutados mais jovens tiveram deterioração de saúde mais severa; as mulheres viúvas tiveram maiores resultados em sintomas depressivos e somáticos, nos três períodos; os homens enlutados tiveram um decréscimo no apoio social recebido, o que não aconteceu com as mulheres enlutadas. Também confirmaram outras pesquisas, em que pessoas com maior estabilidade emocional apresentaram menos sintomas depressivos e somáticos durante o luto. Viúvos/as mais velhos se percebem com melhor ajustamento que os mais jovens: sofrem menos depressão; relatam menos sintomas de ansiedade e apresentam melhoras nos níveis de stress ao longo do tempo (Zisook et al., 1993). Isso nos leva a pensar que homens e mulheres mais jovens, ao enviuvar, estão em condição mais delicada para enfrentar o processo de luto. Uma pesquisa inglesa (McGrae e Costa, 1993) com 10 anos de seguimento e amostra de 14.407 pessoas em 1971/75 e 13.380 em 1987 - com idade entre 25 a 74 anos avaliou, entre outros aspectos, a perda de apoio social e emocional e redução de renda entre as pessoas que enviuvaram nesse intervalo de tempo. Os resultados apontam que viúvos de ambos os sexos apresentam menor renda que os casados: 12,2% dos viúvos/as recebiam menos de $3.000,00 libras, enquanto apenas 4,5% dos casados tinham essa renda ( essa era a menor faixa de renda da pesquisa, que variava entre 3 mil e 100 mil libras por ano). Também houve um índice maior para institucionalização entre os que enfrentaram a viuvez: 10,8% dos viúvos/as acima 65 anos viviam em instituições, para apenas 3% dos casados. Depoimentos de viúvas norte-americanas (Ginsburg, 1997) apontam com frequência a questão de como administrar o seguro do marido recebido pela esposa logo após sua morte. Precisaríamos pensar a partir do mesmo padrão de previsão que é apontado, para podermos talvez fazer uma comparação. Em nosso país, devido tanto às questões sociais como as econômicas, não temos o seguro de vida como um hábito, como parece ser o caso naquele país. Esse aspecto nos permite supor que a viúva no Brasil enfrenta com muito mais frequência e intensidade a perda de status social e financeiro no período de luto. Um outro ponto que pode indicar o grau de ajustamento e recuperação do luto é a possibilidade de poder estabelecer um novo relacionamento. Smith, Zick, e Duncan (1991) estudaram esse ponto e encontraram que entre viúvas de meia-idade, negras e com filhos dependentes, há índices menores de recasamento. Como padrão geral, as circunstâncias externas da vida das mulheres têm influência na possibilidade de um novo casamento, variando para diferentes grupos de viúvas. No Brasil não temos pesquisas específicas sobre viuvez mas, pelos dados do IBGE referentes ao Estado de São Paulo de 1994, podemos ter um panorama dos índices de recasamento de viúvos e viúvas: de um total de 191.598 casamentos realizados nesse ano, as viúvas responderam por 1,29% do número total de casamentos; entre os homens, no entanto, os novos casamentos corresponderam a 1,83%, apresentando uma diferença de 40%. Devemos lembrar que esse levantamento contabiliza apenas as uniões legais e não considera os casamentos informais ou união consensual. Ao pensarmos na situação de viuvez, devemos lembrar de diversos aspectos que abordamos ao falar do luto em geral. Alguns pontos são determinantes no processo de luto e sua elaboração. O resultado tanto pode ser a capacidade de enfrentar a vida de uma forma mais positiva e buscar novas relações, como também, se houver excesso de complicadores, pode tornar-se uma experiência de muito sofrimento e comprometer a possibilidade de recuperação do sentido pleno da vida. Algumas das principais questões que se colocam na viuvez, têm uma relação direta com nosso tema e esses podem ser alguns dos complicadores que impedem um processo de luto normal: Vamos discutir alguns desses aspectos associando-os à questão da Aids e ao enfrentamento da perda do marido ou parceiro atingido pela Aids, procurando colocar essa questão mais diretamente no contexto do nosso país e do perfil que a epidemia vem apresentando em nosso estado. Antes de entrar diretamente nos complicadores do luto por Aids, abordaremos a evolução da epidemia e as influências que tem produzido em nosso tecido social, especialmente entre as mulheres.
É importante destacar que, embora a viuvez feminina seja mais frequente, a viuvez precoce é considerada pouco frequente e pouco esperada (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993; Walsh e McGoldrick, 1991). Devido a isso a perda e o luto junto a mulheres jovens tem um caráter mais disruptivo - além de também levar a perdas secundárias relevantes, como segurança financeira, status social e rede de apoio primária. Além disso, Parkes (idem) também considera solidão, frustração sexual e a perda de alguém com que dividir responsabilidades, como parte da privação que ocorre associada ao luto. "De uma forma ou de outra, as mulheres sempre saem da experiência de luto com maiores problemas psicológicos do que os homens" (p.152). Na pesquisa desenvolvida por ele, em Harvard, com 49 viúvas e 19 viúvos, as mulheres apresentaram maior sofrimento e seu ajustamento psicológico e social parecia prejudicado em relação ao dos homens, no primeiro ano de luto. É o próprio Parkes (1993) que, referindo-se ao seu estudo, identifica que existe algo sobre os padrões de apego nas mulheres que as torna mais vulneráveis ao luto; ele não sabe se deve atribuir essa observação apenas à cultura inglesa. Isso nos coloca a questão de existirem ou não características culturais específicas que interferem na possibilidade e nos recursos disponíveis para a elaboração do luto pelas viúvas. Podemos encontrar diferenças na formação do vínculo afetivo ligadas às expectativas com relação à questão de gênero. Temos, com certeza, uma forte influência do processo de formação e desenvolvimento de valores em nossas crianças, incutidos e assimilados no contexto familiar. Mas a diferença na definição e expectativa de papéis e no cumprimento dessas normas tem relação com questões históricas e culturais. Acreditamos que esses elementos devem ser considerados para favorecer nossa compreensão. A compreensão sobre o que é ser homem ou ser mulher e das expectativas sobre esses papéis é construída socialmente, por meio de processos históricos e culturais, incluindo em seu bojo as relações de poder, de modo a definir expectativas e valores ao que é esperado dos indivíduos. Essa definição diferencia a idéia de masculinidade e feminilidade da idéia de sexo biológico a que cada indivíduo pertence. A partir dessa visão, entendemos diferentemente sexo como a categoria biológica a que cada pessoa pertence, enquanto gênero implica a abrangência dos papéis sociais organizados pela cultura, de tal maneira que atribuem expectativas e valores à participação social das pessoas de cada sexo (OMS - Organização Mundial da Saúde, Working Group on Gender, 1998). A divisão mais comum entre os gêneros é a de que o homem 'pertence' ao mundo do trabalho e da política, tendo como função o provimento da família, enquanto a mulher 'pertence' ao mundo privado, da casa, das tarefas domésticas e dos cuidados com as crianças, os velhos e os doentes. Assim, homens e mulheres são modelados nos contextos sociais, segundo seu grupo particular e essa modelagem acontece principalmente por meio da família, que transmite esses valores na criação dos filhos. Espera-se que os homens sejam mais aptos a enfrentar riscos, a manifestar agressividade, a liderar grupos, inclusive o familiar. Das mulheres esperam-se respostas mais emocionais, tendência a proteger-se e a serem lideradas. Além das diferenças de papéis e tarefas, essa divisão carrega outros valores e crenças que estabelecem desigualdades marcantes, geralmente colocando o masculino como superior ao feminino. Em saúde, quando abordamos as diferenças entre os sexos, muitas vezes explicamos segundo as características biológicas e deixamos de considerar os valores sociais e culturais e as relações de poder como fatores protetores ou obstaculizadores da saúde (OMS, Working Group on Gender, 1998). A Aids, por envolver os dois aspectos, apresenta uma dificuldade a mais, pois a mulher como cuidadora, deve colocar-se em segundo plano, se ela também necessitar de cuidados. Como a segunda renda da família, ela deve assumir o sustento da casa na impossibilidade do marido desempenhar essa tarefa; ela deve, também, cuidar dos filhos e da casa, por ser esse seu papel. Ela passa a carregar sozinha todas as funções e não encontra espaço para questionar essa condição. Walsh & McGoldrick (1991) concordam que as expectativas, em nossa sociedade, são diferentes para o homem e para a mulher dentro da família e, especialmente frente a uma situação de doença e morte. Mães são especialmente vulneráveis às acusações e à culpa, devido à expectativa colocada sobre seu papel de cuidadora primária e responsável pelo bem-estar de marido, filhos e pais. Por outro lado, as mulheres são socializadas para assumir o maior papel nas tarefas sociais e emocionais do luto na família, que vão do pesar ao cuidado dos doentes terminais e à sobrevivência dos demais membros da família. Filhas e noras carregam essas responsabilidades em suas próprias famílias e também na de seus maridos. Isso ocorre mesmo quando a maior parte das mulheres também tem um trabalho, o que as sobrecarrega ainda mais. Os homens são educados/socializados para se encarregar das tarefas práticas, como providenciar o enterro, cuidar dos arranjos financeiros e dos bens, mas tendem a permanecer emocionalmente mais contidos e fisicamente periféricos após a perda. A negação da morte e as expectativas sociais ajudam a negar as necessidades masculinas de expressão emocional, favorecendo a repressão dos sentimentos e atribui-se a isso o alto índice de stress, doenças e suicídios após a morte da esposa (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993). Não podemos considerar essa divisão de modo estrito; cada vez mais vemos mudanças de atitudes em relação ao que é esperado para cada gênero. Mas reconhecemos que vivemos ainda sob a influência de uma cultura conservadora, que produz resistências antes de assimilar as inovações. Assim, o que é esperado e encontrado na viuvez, sofre diferentes graus de variação e aceitação, segundo cada contexto e cada indivíduo. As diferenças da cultura também se ligam às perdas secundárias e às dificuldades que as mulheres encontram na viuvez, em decorrência do gênero. Sabemos, por meio de pesquisas (Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993), que os sintomas do luto em mulheres têm seu pico nos primeiros dois anos, em contraste com os homens que apresentam resposta de luto mais intensa nos 6 meses seguintes à perda. Os mesmos autores ainda associam a viuvez à deterioração da saúde física e mental e ao aumento de mortalidade tanto por causas naturais como violentas para ambos os sexos. Viúvas apresentam aumento de consultas médicas por sintomas psicológicos, como ansiedade, depressão, insônia, cansaço; há aumento na prescrição de calmantes para viúvas abaixo de 65 anos (Parkes, 1998a). Em pesquisa sobre determinantes do ajustamento em viúvos/as, Stroebe, Stroebe e Hansson (idem) compararam 60 viúvos/as com 60 pessoas casadas e não enlutadas, antes da idade da aposentadoria (30 homens e 30 mulheres em cada grupo) em três momentos diferentes ao longo do tempo. Os resultados mostraram que os enlutados mais jovens tiveram deterioração de saúde mais severa; as mulheres viúvas tiveram maiores resultados em sintomas depressivos e somáticos, nos três períodos; os homens enlutados tiveram um decréscimo no apoio social recebido, o que não aconteceu com as mulheres enlutadas. Também confirmaram outras pesquisas, em que pessoas com maior estabilidade emocional apresentaram menos sintomas depressivos e somáticos durante o luto. Viúvos/as mais velhos se percebem com melhor ajustamento que os mais jovens: sofrem menos depressão; relatam menos sintomas de ansiedade e apresentam melhoras nos níveis de stress ao longo do tempo (Zisook et al., 1993). Isso nos leva a pensar que homens e mulheres mais jovens, ao enviuvar, estão em condição mais delicada para enfrentar o processo de luto. Uma pesquisa inglesa (McGrae e Costa, 1993) com 10 anos de seguimento e amostra de 14.407 pessoas em 1971/75 e 13.380 em 1987 - com idade entre 25 a 74 anos avaliou, entre outros aspectos, a perda de apoio social e emocional e redução de renda entre as pessoas que enviuvaram nesse intervalo de tempo. Os resultados apontam que viúvos de ambos os sexos apresentam menor renda que os casados: 12,2% dos viúvos/as recebiam menos de $3.000,00 libras, enquanto apenas 4,5% dos casados tinham essa renda ( essa era a menor faixa de renda da pesquisa, que variava entre 3 mil e 100 mil libras por ano). Também houve um índice maior para institucionalização entre os que enfrentaram a viuvez: 10,8% dos viúvos/as acima 65 anos viviam em instituições, para apenas 3% dos casados. Depoimentos de viúvas norte-americanas (Ginsburg, 1997) apontam com frequência a questão de como administrar o seguro do marido recebido pela esposa logo após sua morte. Precisaríamos pensar a partir do mesmo padrão de previsão que é apontado, para podermos talvez fazer uma comparação. Em nosso país, devido tanto às questões sociais como as econômicas, não temos o seguro de vida como um hábito, como parece ser o caso naquele país. Esse aspecto nos permite supor que a viúva no Brasil enfrenta com muito mais frequência e intensidade a perda de status social e financeiro no período de luto. Um outro ponto que pode indicar o grau de ajustamento e recuperação do luto é a possibilidade de poder estabelecer um novo relacionamento. Smith, Zick, e Duncan (1991) estudaram esse ponto e encontraram que entre viúvas de meia-idade, negras e com filhos dependentes, há índices menores de recasamento. Como padrão geral, as circunstâncias externas da vida das mulheres têm influência na possibilidade de um novo casamento, variando para diferentes grupos de viúvas. No Brasil não temos pesquisas específicas sobre viuvez mas, pelos dados do IBGE referentes ao Estado de São Paulo de 1994, podemos ter um panorama dos índices de recasamento de viúvos e viúvas: de um total de 191.598 casamentos realizados nesse ano, as viúvas responderam por 1,29% do número total de casamentos; entre os homens, no entanto, os novos casamentos corresponderam a 1,83%, apresentando uma diferença de 40%. Devemos lembrar que esse levantamento contabiliza apenas as uniões legais e não considera os casamentos informais ou união consensual. Ao pensarmos na situação de viuvez, devemos lembrar de diversos aspectos que abordamos ao falar do luto em geral. Alguns pontos são determinantes no processo de luto e sua elaboração. O resultado tanto pode ser a capacidade de enfrentar a vida de uma forma mais positiva e buscar novas relações, como também, se houver excesso de complicadores, pode tornar-se uma experiência de muito sofrimento e comprometer a possibilidade de recuperação do sentido pleno da vida. Algumas das principais questões que se colocam na viuvez, têm uma relação direta com nosso tema e esses podem ser alguns dos complicadores que impedem um processo de luto normal: Vamos discutir alguns desses aspectos associando-os à questão da Aids e ao enfrentamento da perda do marido ou parceiro atingido pela Aids, procurando colocar essa questão mais diretamente no contexto do nosso país e do perfil que a epidemia vem apresentando em nosso estado. Antes de entrar diretamente nos complicadores do luto por Aids, abordaremos a evolução da epidemia e as influências que tem produzido em nosso tecido social, especialmente entre as mulheres.
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Ainsworth, M., 1962/1963/1964/1967 apud Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press.
Ainsworth, M., 1962/1963/1964/1967 apud Karen, R., 1998, Becoming Attacched: First Relationships and How they Shape our Capacity to Love, Nova York, Oxford University Press.
Considerando que o vírus Hiv atua diretamente no sistema imunológico, os efeitos que o sofrimento pelo luto possa trazer ao sistema de defesa do organismo têm um especial valor. Deste modo entendemos que precisamos incluir e destacar essa relação, buscando esclarecer sua correlação.
O sistema neuroendócrino é um conjunto de vários sistemas interdependentes, que inclui sistema nervoso central, hipotálamo, hipófise, tireóide, sistema da supra-renal e gônadas; atua por meio de hormônios e catecolaminas, que interagem para cumprir diversas funções. Estudo conduzido por Kin e Jacobs (1993) indica que mudanças neuroendócrinas são respostas adaptativas ao luto, visto como um evento estressante com diversas manifestações fisiológicas. A resposta de estresse depende, não só do estressor em si, mas da relevância psicológica do mesmo, consideradas as diferenças individuais. Outros determinantes da resposta, além da natureza do estressor, são as diferenças de gênero e as variações individuais no funcionamento da personalidade. A resposta endócrina depende do tipo de experiência subjetiva do sujeito.
Sabemos que a Aids provoca a vulnerabilidade às doenças oportunistas devido à falha do sistema imune; por outro lado, a condição de desgaste emocional criada por diversos agravantes, anteriores ou simultâneos à perda propriamente dita, pode aumentar ainda mais essa vulnerabilidade.
Para Vasconcelos (1992), a ligação dos sistemas nervoso e imunológico tem caráter anatômico e funcional, "os processos psicológicos desencadeiam no sistema límbico os mesmos fenômenos biológicos que os estressores de caráter puramente físicos" (p.100). Assim, nossos pensamentos e o significado que atribuímos às situações têm um efeito sobre o organismo, da mesma forma que as doença infecciosas.
Encontramos indicações dessa correlação em trabalho diretamente voltado aos aspectos imunológicos de pacientes Hiv.
Lichtenstein (1995) relata pesquisa realizada no Centro para Estudo Biopsicosocial da Aids da Universidade de Miami, acompanhando pessoas em fase de realização de exames anti-Hiv, por 5-10 semanas, antes e depois do resultado do teste. Divididos em dois grupos, grupos controle e grupos de intervenção, foram controladas 24 medidas, entre fatores psicológicos, comportamento sexual e de saúde, inventário de afetos, imunológicos e endocrinológicos, durante intervenções realizadas antes da notificação, imediatamente depois e posteriormente, pelo prazo de um ano. A intervenção consistia em modificação cognitiva e comportamental, por meio do que o autor chama de suporte: o processo de obter ajuda e informação e encontrar espaço para expressar sentimentos. Ele inclui o suporte como uma outra faceta importante que deveria ser considerada como parte do conceito de resistência do indivíduo. Ao falar de resistência, Lichtenstein (idem) refere-se a estudos de Suzanne Kobassa et al. (1983), que utilizou o conceito como resultante da inter-relação de três aspectos: compromisso, controle e desafio.
Os resultados da pesquisa de Lichtenstein (1995) mostraram que o grupo de intervenção experimentou menor queda dos parâmetros imunológicos do que o grupo controle e que as medidas de depressão após a notificação foram menos afetadas. Esse dado é importante e valioso, pois aponta o caminho por onde podemos atuar de modo a instrumentalizar recursos pessoais no enfrentamento de crises ao longo da vida.
O mesmo autor também conclui que aqueles que adquirem mecanismos de enfrentamento estão mais aptos a lidar com a informação de seu status sorológico, já que podem receber essa informação a partir de um quadro mental diferente, confirmando que seu sistema de crenças tem um peso em sua resistência e em sua saúde. Isso nos revela que este pode ser um processo aprendido e que a ajuda nesses momentos pode ser importante no desenrolar dos processos físicos e psíquicos.
Aqui encontramos uma outra relação significativa. Embora por caminhos diferentes, os conceitos incluídos na resistência do indivíduo, podem ser contrapostos e cruzados com os conceitos de desamparo, medo aprendido e isolamento (Parkes, 1993), respostas diretamente associadas ao processo de formação de vínculos e ao modelo de convivência com as figuras de ligação da infância.
Estes conceitos são referidos por Parkes (idem) como três dos tipos de vulnerabilidade pessoal que levam ao luto complicado: (1) Desamparo como o sentimento de que não poder influenciar o desenrolar de eventos, que fica além da possibilidade de controle e ação da pessoa. (2) Medo aprendido é o sentimento de que o mundo é um lugar perigoso e de que a pessoa é frágil e incapaz de enfrentá-lo. (3) O isolamento é o distanciamento afetivo das pessoas que formam a rede de relacionamento social.
Percebemos que estes conceitos, definidos por diferentes autores, são opostos entre si, mas a conclusão de Lichtenstein (1995) de que compromisso, controle e desafio são características desejáveis e positivas no enfrentamento do diagnóstico Hiv positivo, soma-se às colocações de Parkes (idem) de que desamparo, medo aprendido e isolamento são aspectos que podem influenciar um luto complicado. Novamente somam-se aspectos de vulnerabilidade e resiliência.
Esse cruzamento não justifica, talvez, respostas sobre a vulnerabilidade imunológica, mas nos fornece a chave para reconhecermos que as influências familiares na formação do indivíduo, as caraterísticas de personalidade, as crenças e recursos pessoais são elementos que se integram para permitir ao indivíduo meios de enfrentamento nos momentos difíceis da vida.
Reconhecemos que a resposta a estressores pode se dar pela via psiconeuroendócrina, formalizando e comprovando, por meio de pesquisas, que separação e luto são estressores que podem influenciar os processos orgânicos, somando seus efeitos ao de outros fatores. Essa compreensão nos permite ter um especial cuidado quando procuramos entender a resposta de luto em pessoas cujo sistema imunológico pode estar comprometido pela atuação de um vírus e nos permite, também, pensar que esses recursos podem ser adquiridos na vida adulta, portanto, devemos criar as condições necessárias para favorecer a aquisição dessa capacidade.
Vamos aqui fazer um recorte para levantar as informações relativas ao luto das esposas que enfrentam a morte de seus maridos, em qualquer etapa do ciclo vital da família. Grande parte das pesquisas sobre esse tema tem sido realizada por meio do contraste com o processo de luto em homens, quando da viuvez. É importante destacar que, embora a viuvez feminina seja mais frequente, a viuvez precoce é considerada pouco frequente e pouco esperada (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993; Walsh e McGoldrick, 1991). Devido a isso a perda e o luto junto a mulheres jovens tem um caráter mais disruptivo - além de também levar a perdas secundárias relevantes, como segurança financeira, status social e rede de apoio primária. Além disso, Parkes (idem) também considera solidão, frustração sexual e a perda de alguém com que dividir responsabilidades, como parte da privação que ocorre associada ao luto. "De uma forma ou de outra, as mulheres sempre saem da experiência de luto com maiores problemas psicológicos do que os homens" (p.152). Na pesquisa desenvolvida por ele, em Harvard, com 49 viúvas e 19 viúvos, as mulheres apresentaram maior sofrimento e seu ajustamento psicológico e social parecia prejudicado em relação ao dos homens, no primeiro ano de luto. É o próprio Parkes (1993) que, referindo-se ao seu estudo, identifica que existe algo sobre os padrões de apego nas mulheres que as torna mais vulneráveis ao luto; ele não sabe se deve atribuir essa observação apenas à cultura inglesa. Isso nos coloca a questão de existirem ou não características culturais específicas que interferem na possibilidade e nos recursos disponíveis para a elaboração do luto pelas viúvas. Podemos encontrar diferenças na formação do vínculo afetivo ligadas às expectativas com relação à questão de gênero. Temos, com certeza, uma forte influência do processo de formação e desenvolvimento de valores em nossas crianças, incutidos e assimilados no contexto familiar. Mas a diferença na definição e expectativa de papéis e no cumprimento dessas normas tem relação com questões históricas e culturais. Acreditamos que esses elementos devem ser considerados para favorecer nossa compreensão. A compreensão sobre o que é ser homem ou ser mulher e das expectativas sobre esses papéis é construída socialmente, por meio de processos históricos e culturais, incluindo em seu bojo as relações de poder, de modo a definir expectativas e valores ao que é esperado dos indivíduos. Essa definição diferencia a idéia de masculinidade e feminilidade da idéia de sexo biológico a que cada indivíduo pertence. A partir dessa visão, entendemos diferentemente sexo como a categoria biológica a que cada pessoa pertence, enquanto gênero implica a abrangência dos papéis sociais organizados pela cultura, de tal maneira que atribuem expectativas e valores à participação social das pessoas de cada sexo (OMS - Organização Mundial da Saúde, Working Group on Gender, 1998). A divisão mais comum entre os gêneros é a de que o homem 'pertence' ao mundo do trabalho e da política, tendo como função o provimento da família, enquanto a mulher 'pertence' ao mundo privado, da casa, das tarefas domésticas e dos cuidados com as crianças, os velhos e os doentes. Assim, homens e mulheres são modelados nos contextos sociais, segundo seu grupo particular e essa modelagem acontece principalmente por meio da família, que transmite esses valores na criação dos filhos. Espera-se que os homens sejam mais aptos a enfrentar riscos, a manifestar agressividade, a liderar grupos, inclusive o familiar. Das mulheres esperam-se respostas mais emocionais, tendência a proteger-se e a serem lideradas. Além das diferenças de papéis e tarefas, essa divisão carrega outros valores e crenças que estabelecem desigualdades marcantes, geralmente colocando o masculino como superior ao feminino. Em saúde, quando abordamos as diferenças entre os sexos, muitas vezes explicamos segundo as características biológicas e deixamos de considerar os valores sociais e culturais e as relações de poder como fatores protetores ou obstaculizadores da saúde (OMS, Working Group on Gender, 1998). A Aids, por envolver os dois aspectos, apresenta uma dificuldade a mais, pois a mulher como cuidadora, deve colocar-se em segundo plano, se ela também necessitar de cuidados. Como a segunda renda da família, ela deve assumir o sustento da casa na impossibilidade do marido desempenhar essa tarefa; ela deve, também, cuidar dos filhos e da casa, por ser esse seu papel. Ela passa a carregar sozinha todas as funções e não encontra espaço para questionar essa condição. Walsh & McGoldrick (1991) concordam que as expectativas, em nossa sociedade, são diferentes para o homem e para a mulher dentro da família e, especialmente frente a uma situação de doença e morte. Mães são especialmente vulneráveis às acusações e à culpa, devido à expectativa colocada sobre seu papel de cuidadora primária e responsável pelo bem-estar de marido, filhos e pais. Por outro lado, as mulheres são socializadas para assumir o maior papel nas tarefas sociais e emocionais do luto na família, que vão do pesar ao cuidado dos doentes terminais e à sobrevivência dos demais membros da família. Filhas e noras carregam essas responsabilidades em suas próprias famílias e também na de seus maridos. Isso ocorre mesmo quando a maior parte das mulheres também tem um trabalho, o que as sobrecarrega ainda mais. Os homens são educados/socializados para se encarregar das tarefas práticas, como providenciar o enterro, cuidar dos arranjos financeiros e dos bens, mas tendem a permanecer emocionalmente mais contidos e fisicamente periféricos após a perda. A negação da morte e as expectativas sociais ajudam a negar as necessidades masculinas de expressão emocional, favorecendo a repressão dos sentimentos e atribui-se a isso o alto índice de stress, doenças e suicídios após a morte da esposa (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993). Não podemos considerar essa divisão de modo estrito; cada vez mais vemos mudanças de atitudes em relação ao que é esperado para cada gênero. Mas reconhecemos que vivemos ainda sob a influência de uma cultura conservadora, que produz resistências antes de assimilar as inovações. Assim, o que é esperado e encontrado na viuvez, sofre diferentes graus de variação e aceitação, segundo cada contexto e cada indivíduo. As diferenças da cultura também se ligam às perdas secundárias e às dificuldades que as mulheres encontram na viuvez, em decorrência do gênero. Sabemos, por meio de pesquisas (Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993), que os sintomas do luto em mulheres têm seu pico nos primeiros dois anos, em contraste com os homens que apresentam resposta de luto mais intensa nos 6 meses seguintes à perda. Os mesmos autores ainda associam a viuvez à deterioração da saúde física e mental e ao aumento de mortalidade tanto por causas naturais como violentas para ambos os sexos. Viúvas apresentam aumento de consultas médicas por sintomas psicológicos, como ansiedade, depressão, insônia, cansaço; há aumento na prescrição de calmantes para viúvas abaixo de 65 anos (Parkes, 1998a). Em pesquisa sobre determinantes do ajustamento em viúvos/as, Stroebe, Stroebe e Hansson (idem) compararam 60 viúvos/as com 60 pessoas casadas e não enlutadas, antes da idade da aposentadoria (30 homens e 30 mulheres em cada grupo) em três momentos diferentes ao longo do tempo. Os resultados mostraram que os enlutados mais jovens tiveram deterioração de saúde mais severa; as mulheres viúvas tiveram maiores resultados em sintomas depressivos e somáticos, nos três períodos; os homens enlutados tiveram um decréscimo no apoio social recebido, o que não aconteceu com as mulheres enlutadas. Também confirmaram outras pesquisas, em que pessoas com maior estabilidade emocional apresentaram menos sintomas depressivos e somáticos durante o luto. Viúvos/as mais velhos se percebem com melhor ajustamento que os mais jovens: sofrem menos depressão; relatam menos sintomas de ansiedade e apresentam melhoras nos níveis de stress ao longo do tempo (Zisook et al., 1993). Isso nos leva a pensar que homens e mulheres mais jovens, ao enviuvar, estão em condição mais delicada para enfrentar o processo de luto. Uma pesquisa inglesa (McGrae e Costa, 1993) com 10 anos de seguimento e amostra de 14.407 pessoas em 1971/75 e 13.380 em 1987 - com idade entre 25 a 74 anos avaliou, entre outros aspectos, a perda de apoio social e emocional e redução de renda entre as pessoas que enviuvaram nesse intervalo de tempo. Os resultados apontam que viúvos de ambos os sexos apresentam menor renda que os casados: 12,2% dos viúvos/as recebiam menos de $3.000,00 libras, enquanto apenas 4,5% dos casados tinham essa renda ( essa era a menor faixa de renda da pesquisa, que variava entre 3 mil e 100 mil libras por ano). Também houve um índice maior para institucionalização entre os que enfrentaram a viuvez: 10,8% dos viúvos/as acima 65 anos viviam em instituições, para apenas 3% dos casados. Depoimentos de viúvas norte-americanas (Ginsburg, 1997) apontam com frequência a questão de como administrar o seguro do marido recebido pela esposa logo após sua morte. Precisaríamos pensar a partir do mesmo padrão de previsão que é apontado, para podermos talvez fazer uma comparação. Em nosso país, devido tanto às questões sociais como as econômicas, não temos o seguro de vida como um hábito, como parece ser o caso naquele país. Esse aspecto nos permite supor que a viúva no Brasil enfrenta com muito mais frequência e intensidade a perda de status social e financeiro no período de luto. Um outro ponto que pode indicar o grau de ajustamento e recuperação do luto é a possibilidade de poder estabelecer um novo relacionamento. Smith, Zick, e Duncan (1991) estudaram esse ponto e encontraram que entre viúvas de meia-idade, negras e com filhos dependentes, há índices menores de recasamento. Como padrão geral, as circunstâncias externas da vida das mulheres têm influência na possibilidade de um novo casamento, variando para diferentes grupos de viúvas. No Brasil não temos pesquisas específicas sobre viuvez mas, pelos dados do IBGE referentes ao Estado de São Paulo de 1994, podemos ter um panorama dos índices de recasamento de viúvos e viúvas: de um total de 191.598 casamentos realizados nesse ano, as viúvas responderam por 1,29% do número total de casamentos; entre os homens, no entanto, os novos casamentos corresponderam a 1,83%, apresentando uma diferença de 40%. Devemos lembrar que esse levantamento contabiliza apenas as uniões legais e não considera os casamentos informais ou união consensual. Ao pensarmos na situação de viuvez, devemos lembrar de diversos aspectos que abordamos ao falar do luto em geral. Alguns pontos são determinantes no processo de luto e sua elaboração. O resultado tanto pode ser a capacidade de enfrentar a vida de uma forma mais positiva e buscar novas relações, como também, se houver excesso de complicadores, pode tornar-se uma experiência de muito sofrimento e comprometer a possibilidade de recuperação do sentido pleno da vida. Algumas das principais questões que se colocam na viuvez, têm uma relação direta com nosso tema e esses podem ser alguns dos complicadores que impedem um processo de luto normal: Vamos discutir alguns desses aspectos associando-os à questão da Aids e ao enfrentamento da perda do marido ou parceiro atingido pela Aids, procurando colocar essa questão mais diretamente no contexto do nosso país e do perfil que a epidemia vem apresentando em nosso estado. Antes de entrar diretamente nos complicadores do luto por Aids, abordaremos a evolução da epidemia e as influências que tem produzido em nosso tecido social, especialmente entre as mulheres.
É importante destacar que, embora a viuvez feminina seja mais frequente, a viuvez precoce é considerada pouco frequente e pouco esperada (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993; Walsh e McGoldrick, 1991). Devido a isso a perda e o luto junto a mulheres jovens tem um caráter mais disruptivo - além de também levar a perdas secundárias relevantes, como segurança financeira, status social e rede de apoio primária. Além disso, Parkes (idem) também considera solidão, frustração sexual e a perda de alguém com que dividir responsabilidades, como parte da privação que ocorre associada ao luto. "De uma forma ou de outra, as mulheres sempre saem da experiência de luto com maiores problemas psicológicos do que os homens" (p.152). Na pesquisa desenvolvida por ele, em Harvard, com 49 viúvas e 19 viúvos, as mulheres apresentaram maior sofrimento e seu ajustamento psicológico e social parecia prejudicado em relação ao dos homens, no primeiro ano de luto.
É o próprio Parkes (1993) que, referindo-se ao seu estudo, identifica que existe algo sobre os padrões de apego nas mulheres que as torna mais vulneráveis ao luto; ele não sabe se deve atribuir essa observação apenas à cultura inglesa. Isso nos coloca a questão de existirem ou não características culturais específicas que interferem na possibilidade e nos recursos disponíveis para a elaboração do luto pelas viúvas.
Podemos encontrar diferenças na formação do vínculo afetivo ligadas às expectativas com relação à questão de gênero. Temos, com certeza, uma forte influência do processo de formação e desenvolvimento de valores em nossas crianças, incutidos e assimilados no contexto familiar. Mas a diferença na definição e expectativa de papéis e no cumprimento dessas normas tem relação com questões históricas e culturais. Acreditamos que esses elementos devem ser considerados para favorecer nossa compreensão.
A compreensão sobre o que é ser homem ou ser mulher e das expectativas sobre esses papéis é construída socialmente, por meio de processos históricos e culturais, incluindo em seu bojo as relações de poder, de modo a definir expectativas e valores ao que é esperado dos indivíduos. Essa definição diferencia a idéia de masculinidade e feminilidade da idéia de sexo biológico a que cada indivíduo pertence. A partir dessa visão, entendemos diferentemente sexo como a categoria biológica a que cada pessoa pertence, enquanto gênero implica a abrangência dos papéis sociais organizados pela cultura, de tal maneira que atribuem expectativas e valores à participação social das pessoas de cada sexo (OMS - Organização Mundial da Saúde, Working Group on Gender, 1998).
A divisão mais comum entre os gêneros é a de que o homem 'pertence' ao mundo do trabalho e da política, tendo como função o provimento da família, enquanto a mulher 'pertence' ao mundo privado, da casa, das tarefas domésticas e dos cuidados com as crianças, os velhos e os doentes. Assim, homens e mulheres são modelados nos contextos sociais, segundo seu grupo particular e essa modelagem acontece principalmente por meio da família, que transmite esses valores na criação dos filhos. Espera-se que os homens sejam mais aptos a enfrentar riscos, a manifestar agressividade, a liderar grupos, inclusive o familiar. Das mulheres esperam-se respostas mais emocionais, tendência a proteger-se e a serem lideradas.
Além das diferenças de papéis e tarefas, essa divisão carrega outros valores e crenças que estabelecem desigualdades marcantes, geralmente colocando o masculino como superior ao feminino. Em saúde, quando abordamos as diferenças entre os sexos, muitas vezes explicamos segundo as características biológicas e deixamos de considerar os valores sociais e culturais e as relações de poder como fatores protetores ou obstaculizadores da saúde (OMS, Working Group on Gender, 1998).
A Aids, por envolver os dois aspectos, apresenta uma dificuldade a mais, pois a mulher como cuidadora, deve colocar-se em segundo plano, se ela também necessitar de cuidados. Como a segunda renda da família, ela deve assumir o sustento da casa na impossibilidade do marido desempenhar essa tarefa; ela deve, também, cuidar dos filhos e da casa, por ser esse seu papel. Ela passa a carregar sozinha todas as funções e não encontra espaço para questionar essa condição.
Walsh & McGoldrick (1991) concordam que as expectativas, em nossa sociedade, são diferentes para o homem e para a mulher dentro da família e, especialmente frente a uma situação de doença e morte. Mães são especialmente vulneráveis às acusações e à culpa, devido à expectativa colocada sobre seu papel de cuidadora primária e responsável pelo bem-estar de marido, filhos e pais. Por outro lado, as mulheres são socializadas para assumir o maior papel nas tarefas sociais e emocionais do luto na família, que vão do pesar ao cuidado dos doentes terminais e à sobrevivência dos demais membros da família. Filhas e noras carregam essas responsabilidades em suas próprias famílias e também na de seus maridos. Isso ocorre mesmo quando a maior parte das mulheres também tem um trabalho, o que as sobrecarrega ainda mais.
Os homens são educados/socializados para se encarregar das tarefas práticas, como providenciar o enterro, cuidar dos arranjos financeiros e dos bens, mas tendem a permanecer emocionalmente mais contidos e fisicamente periféricos após a perda. A negação da morte e as expectativas sociais ajudam a negar as necessidades masculinas de expressão emocional, favorecendo a repressão dos sentimentos e atribui-se a isso o alto índice de stress, doenças e suicídios após a morte da esposa (Parkes, 1998a; Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993).
Não podemos considerar essa divisão de modo estrito; cada vez mais vemos mudanças de atitudes em relação ao que é esperado para cada gênero. Mas reconhecemos que vivemos ainda sob a influência de uma cultura conservadora, que produz resistências antes de assimilar as inovações. Assim, o que é esperado e encontrado na viuvez, sofre diferentes graus de variação e aceitação, segundo cada contexto e cada indivíduo.
As diferenças da cultura também se ligam às perdas secundárias e às dificuldades que as mulheres encontram na viuvez, em decorrência do gênero.
Sabemos, por meio de pesquisas (Stroebe, Stroebe e Hansson, 1993), que os sintomas do luto em mulheres têm seu pico nos primeiros dois anos, em contraste com os homens que apresentam resposta de luto mais intensa nos 6 meses seguintes à perda.
Os mesmos autores ainda associam a viuvez à deterioração da saúde física e mental e ao aumento de mortalidade tanto por causas naturais como violentas para ambos os sexos. Viúvas apresentam aumento de consultas médicas por sintomas psicológicos, como ansiedade, depressão, insônia, cansaço; há aumento na prescrição de calmantes para viúvas abaixo de 65 anos (Parkes, 1998a).
Em pesquisa sobre determinantes do ajustamento em viúvos/as, Stroebe, Stroebe e Hansson (idem) compararam 60 viúvos/as com 60 pessoas casadas e não enlutadas, antes da idade da aposentadoria (30 homens e 30 mulheres em cada grupo) em três momentos diferentes ao longo do tempo. Os resultados mostraram que os enlutados mais jovens tiveram deterioração de saúde mais severa; as mulheres viúvas tiveram maiores resultados em sintomas depressivos e somáticos, nos três períodos; os homens enlutados tiveram um decréscimo no apoio social recebido, o que não aconteceu com as mulheres enlutadas. Também confirmaram outras pesquisas, em que pessoas com maior estabilidade emocional apresentaram menos sintomas depressivos e somáticos durante o luto.
Viúvos/as mais velhos se percebem com melhor ajustamento que os mais jovens: sofrem menos depressão; relatam menos sintomas de ansiedade e apresentam melhoras nos níveis de stress ao longo do tempo (Zisook et al., 1993). Isso nos leva a pensar que homens e mulheres mais jovens, ao enviuvar, estão em condição mais delicada para enfrentar o processo de luto.
Uma pesquisa inglesa (McGrae e Costa, 1993) com 10 anos de seguimento e amostra de 14.407 pessoas em 1971/75 e 13.380 em 1987 - com idade entre 25 a 74 anos avaliou, entre outros aspectos, a perda de apoio social e emocional e redução de renda entre as pessoas que enviuvaram nesse intervalo de tempo. Os resultados apontam que viúvos de ambos os sexos apresentam menor renda que os casados: 12,2% dos viúvos/as recebiam menos de $3.000,00 libras, enquanto apenas 4,5% dos casados tinham essa renda ( essa era a menor faixa de renda da pesquisa, que variava entre 3 mil e 100 mil libras por ano). Também houve um índice maior para institucionalização entre os que enfrentaram a viuvez: 10,8% dos viúvos/as acima 65 anos viviam em instituições, para apenas 3% dos casados.
Depoimentos de viúvas norte-americanas (Ginsburg, 1997) apontam com frequência a questão de como administrar o seguro do marido recebido pela esposa logo após sua morte. Precisaríamos pensar a partir do mesmo padrão de previsão que é apontado, para podermos talvez fazer uma comparação. Em nosso país, devido tanto às questões sociais como as econômicas, não temos o seguro de vida como um hábito, como parece ser o caso naquele país. Esse aspecto nos permite supor que a viúva no Brasil enfrenta com muito mais frequência e intensidade a perda de status social e financeiro no período de luto. Um outro ponto que pode indicar o grau de ajustamento e recuperação do luto é a possibilidade de poder estabelecer um novo relacionamento. Smith, Zick, e Duncan (1991) estudaram esse ponto e encontraram que entre viúvas de meia-idade, negras e com filhos dependentes, há índices menores de recasamento. Como padrão geral, as circunstâncias externas da vida das mulheres têm influência na possibilidade de um novo casamento, variando para diferentes grupos de viúvas.
No Brasil não temos pesquisas específicas sobre viuvez mas, pelos dados do IBGE referentes ao Estado de São Paulo de 1994, podemos ter um panorama dos índices de recasamento de viúvos e viúvas: de um total de 191.598 casamentos realizados nesse ano, as viúvas responderam por 1,29% do número total de casamentos; entre os homens, no entanto, os novos casamentos corresponderam a 1,83%, apresentando uma diferença de 40%. Devemos lembrar que esse levantamento contabiliza apenas as uniões legais e não considera os casamentos informais ou união consensual.
Ao pensarmos na situação de viuvez, devemos lembrar de diversos aspectos que abordamos ao falar do luto em geral. Alguns pontos são determinantes no processo de luto e sua elaboração. O resultado tanto pode ser a capacidade de enfrentar a vida de uma forma mais positiva e buscar novas relações, como também, se houver excesso de complicadores, pode tornar-se uma experiência de muito sofrimento e comprometer a possibilidade de recuperação do sentido pleno da vida.
Algumas das principais questões que se colocam na viuvez, têm uma relação direta com nosso tema e esses podem ser alguns dos complicadores que impedem um processo de luto normal:
Vamos discutir alguns desses aspectos associando-os à questão da Aids e ao enfrentamento da perda do marido ou parceiro atingido pela Aids, procurando colocar essa questão mais diretamente no contexto do nosso país e do perfil que a epidemia vem apresentando em nosso estado.
Antes de entrar diretamente nos complicadores do luto por Aids, abordaremos a evolução da epidemia e as influências que tem produzido em nosso tecido social, especialmente entre as mulheres.
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